Нефролитиаз. Хирургия.

Я продолжаю рубрику Второе мнение. Напоминаю, что ее смысл в том, чтобы дать вам возможность узнать мнение авторитетных американских врачей о том, как нужно диагностировать и лечить различные заболевания. Пациент, получив рекомендации врача (особенно, когда они вызывают сомнения), часто ищет «второе мнение», но ищут преимущественно в интернете и у друзей. Я предлагаю другой источник.

Для написания этого поста я использовал статью, опубликованную на Medscape (сайт постдипломного образования американских врачей) доктором Chirag Dave, хирургом урологического отделения больницы William Beaumont Hospital в Royal Oak, штат Мичиган. Доктор Dave – член American Academy of Family PhysiciansAmerican College of Physicians и American Urological Association.

Нефролитиаз (по-нашему, почечно-каменная болезнь) – это заболевание, в основе которого лежит образование камней в почках и мочеточниках. В развитых странах с этой проблемой в течение жизни сталкиваются около 12% мужчин и 7% женщин.

Чаще всего впервые камни выявляют в возрасте от 20 до 49 лет, но пик приходится на 35-45 лет. У детей нефролитиаз – это редкое явление. В США в средний педиатрический центр в год поступает 5-10 детей с нефролитиазом, в возрасте от 10 месяцев до 16 лет.

Частота нефролитиаза зависит от социо-экономического уровня населения: чем беднее население – тем меньше у него почечных камней. Считается, что это связано с особенностями диеты.

Почему образуются камни?

Самая частая причина – это снижение объема выпиваемой жидкости и, как следствие, выделяемой мочи, повышающее концентрацию веществ, способных образовывать камни:

  • Кальция
  • Оксалатов
  • Мочевой кислоты

В результате образуются четыре типа камней:

  • Кальциевые и кальций-оксалатные. Это 75% почечных камней.
  • Струвитные. 15%. Они связаны с хронической урологической инфекцией Грам-отрицательными организмами, расщепляющими мочевину до аммиака. Полученный аммиак связывается с фосфатами и магнием и образует кристаллы. Наиболее частые возбудителе – Protea, Pseudomonas и Klebsiella.
  • Камни из кристаллов мочевой кислоты. 6% почечных камней. Они связаны с pH мочи менее 5.5, большим количеством пуринов в диете (мясо, бобы, рыба). У 25% пациентов с такими камнями есть подагра.
  • Цистиновые камни. 2%. Связаны с генетическими нарушениями в аппарате почечных канальцев.

Как проявляет себя нефролитиаз

Если камень достаточно большой, чтобы вызвать обструкцию мочевыводящих путей либо в самой почке, либо в мочеточнике, то заболевание начинает проявлять себя клинически.

камни в почках

Самым ярким проявлением является острая почечная колика.

Боль начинается внезапно, и сами пациенты говорят, что по ощущениям это хуже, чем роды, переломы, огнестрельные ранения, ожоги или хирургические операции. Каждый год от почечных колик в США страдает 1.2 миллиона человек, и на них приходится 1% всех госпитализаций в американские больницы.

Причина боли – растяжение чашечек, лоханок и мочеточников. Почечная колика обычно начинается с боли в верхне-латеральной части поясницы. Она иррадиирует вниз и вперед в область лобка.

почечная колика

Слово «колика» используется не вполне корректно, так как оно описывает приступообразную боль, тогда как при нефролитиазе боль постоянная. Выраженность боли зависит не от размера камня, а от места, которое им перекрыто. Обычно пациент может показать на своем теле, где у него точка максимальной боли, обычно именно в этом месте и лоцируется камень.

Типичный приступ

Авторы статьи описывают три клинических фазы почечной колики:

  • Острая фаза или начало. Обычно все начинается ранним утром или поздним вечером. Боль во время острой фазы постоянная и усиливающаяся. Своего пика боль достигает через 1-2 часа после появления первых симптомов.
  • Постоянная фаза. После достижения пика боль остается на неизменном уровне. Эта фаза длится 1-4 часа, но может затянуться и до 12 часов. Чаще всего пациентов доставляют в больницу именно во вторую фазу.
  • Третья фаза – стихание. В эту фазу боль достаточно быстро стихает, и пациенты наконец-то испытывают облегчение. Часто перед полным исчезновением боли пациент засыпает, а проснувшись, чувствует, что уже ничего не болит. Эта фаза обычно длится 1.5-3 часа.

Помимо боли как минимум 50% пациентов испытывают также тошноту и рвоту.

Чем почечная колика отличается от «острого живота»

Пациенты с острым животом (как то аппендицит, прободение язвы, острый холецистит, внематочная беременность и еще куча всякого разного), обычно стараются занять вынужденное положение (часто на боку калачиком) и не шевелиться.

Пациент с острой почечной коликой ведет себя по другому. В институте нам рассказывали, что они «лезут на стену» и «бегают по потолку». Авторы статьи пишут, что такие пациенты постоянно ходят и меняют положение тела, пытаясь найти такое, при котором им будет легче, но не находят и продолжают перемещаться.

Каков прогноз?

В 80-85% случаев камень спонтанно покидает мочевыводящие пути. Примерно 20% пациентов требуется госпитализация. Это связано, как правило, с непроходящей болью, нарушениями всасывания жидкости в ЖКТ, инфекциями верхних отделов мочевыводящих путей, и неподвижностью камня.

Самый опасный клинический вариант – это комбинация обструкции мочеточника и развития инфекции выше этой обструкции. Это приводит к пиелонефриту и уросепсису.

Сегодня урологическая хирургия развилась до такого уровня, что больше нет трудностейи в удалении любого камня минимально инвазивным путем. Вопрос лишь в том, чтобы удалить его с минимальными последствиями для пациента.

После удаления камней (спонтанного или хирурического) нередко бывают рецидивы:

  • В течение 5 лет – 50% вероятности второго эпизода
  • В течение 7 лет – 70%

Однако, диета и постоянный контроль у врача снижают этот риск на 60%.

Диагностика

Процедуры для подтверждения диагноза:

  • Анализы мочи (в т.ч. 24 часа): микрогематоурия, пиурия, бактериурия, pH, кристаллы
  • Кровь: гематология, биохимия.
  • Обзорная рентгенография
  • УЗИ почек (для оценки состояния паренхимы почек)

Процедуры для уточнения диагноза и планирования операции:

Внутривенная урография: введение рентгеноконтрастного вещества, поступающего из крови в почки и позволяющее оценить состояние структур почки и найти или заподозрить камень, самые значимые повреждения почки и мочеточников.

урография

Компьютерная томография без контрастирования или с контрастированием. В большинстве клиник этот метод уже заменил внутривенную урографию. У этого метода 95-100% чувствительность и более высокая чему специфичность в диагностировании нефролитиаза.

Подходящим компромиссом между качеством картинки и дозой радиации считают шаг в 2-3 мм.

КТ почки

Ретроградная пиелография

Это инвазивная, но наиболее информативная методика оценки состояния мочеточников и почечных лоханок. Ее проводят в цистоскопической операционной с применением общей анастезией.

Хирурги заводят цистоскоп в мочевой пузырь. Затем через цистоскоп в пораженный мочеточник воодят специальный мочеточниковый катетер. Через этот катетер врач вводит в мочеточник контрастное вещество и делает снимок. Это позволяет визуализировать любой камень, в том числе и нерентгеноконтрастный (он будет виден, как незаполненное контрастом пространство).

Этот метод используют не для диагностики, а для подготовки и планирования операции и применяют его только у тех пациентов, кому эта самая операция показана. Главный риск этой процедуры – восходящая инфекция, пиелонефрит и сепсис, поэтому в некоторых клиниках предпочитают КТ.

Лечение

Во многих случаях, когда почечная колика вызвана небольшим камнем, хирургическое вмешательство не требуется, а требуется лишь время и болеутоляющие.

Способность камня выйти самостоятельно зависит от его размеров, и тут прогнозы такие:

  • Менее 4 мм в диаметре – шанс, что камень выйдет сам составляет 80%
  • 8 мм и больше – шанс уменьшается до 20%

Естественно на эту усредненную статистику накладываются форма камня и анатомия мочевыводящих путей у конкретного индивидуума.

В 2016 году вышли рекомендации American Urological Association/Endourological Society, объединившие тактики лечения для всех типов камней. Согласно этим рекомендациям, у пациентов с камнями диаметром менее 10 мм, расположенными в нижних отделах мочеточников, лечение следует начинать либо с выжидания (спонтанного выхода камня), либо с медикаментозных методов стимуляции пассажа камня. Выжидание (observation) возможно и в условиях стационара, если уж пациент поступил.

Кого госпитализировать?

Есть несколько абсолютных показаний:

  • Эффекта пероральных обезболивающих не хватает для купирования боли
  • События происходят в единственной почке/мочеточники (вторая удалена)
  • Развилась урологическая инфекция или есть ее признаки (лихорадка)

Внимание, если у пациента колика и высокая температура, то нужно без сомнений вызывать скорую и экстренно госпитализировать.

Инвазивные процедуры

Примерно 15-20% пациентов требуются те или иные инвазивные хирургические методы для удаления обструкции и восстановления нормальной уродинамики.

Показания к операции:

  • Камни в мочеточниках более 10 мм в диаметре
  • Камни ≤ 10 мм, если они не вышли за 4-6 недель
  • Продолжающаяся боль

В арсенале у хирургов есть несколько методов лечения пациентов с нефролитиазом, но на сегодняшний день методом выбора хирургического лечения, согласно упомянутым рекомендациям, является перкутанная нефролитотомия (если суммарный диаметр камней > 20 мм) или уретроскопия или дистанционная ударно-волновая литотрипсия (если суммарный диаметр ≤ 20 мм).

Перкутанная нефролитотомия

Это метод эндоскопического удаления камня через лапароскопический прокол в коже и прокол в капсуле почке.

lithotripsy

Перкутанная нефролитотомия (дальше будем ее сокращать, как ПНЛ) позволяет дробить камни и вынимать их через отверстие в капсуле почки (и в коже) наружу. В реальной жизни процедура выглядит чуть сложнее, чем на картинке.

Если боитесь вида крови и всякого такого – не смотрите это видео –

Отверстие в коже и капсуле почке составляет около сантиметра – это позволяет использовать нефроскоп, при помоще которого врач дробит и удаляет камни. Дробление камней обычно осуществляется при помощи ультразвука.

Наимение инвазивная процедура ПНЛ – это использование канала диаметром 0.67 см и лазерного или пневматического литотриптора (это то, что дробит камни). Этот метод безопаснее, но он эффективен преимуществнно против небольших камней (не более 20 мм).

Уретроскопия

Это метод эндоскопического удаления небольших камней (1-2 см), расположенных в нижней чашечке почки или ниже. Через уретру в мочеточник заводят уретроскоп и поднимают его до камня.

уретроскопия

Маленькие камни (менее 5 мм) забирают сразу при помощи специальных корзин (baskets)

корзины для камней

А камни свыше 5 мм сначала дробят при помощи удаленной ударно-волновой литотрипсии или контактыми способами (пневматическим или лазерным методом), а потом забирают теми же корзинами.

Выглядит эта процедура примерно так (тут крови нет)

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ)

Это наименее инвазивный метод хирургического лечения пациентов с нефролитиазом. ДУВЛ наиболее эффективна против небольших камней (менее 20 мм), расположенных в верхней и средней чашечках почки.

Суть метода заключается в фокусировании звуковых волн высокой энергии, полученных от разных типов источников (электрогидравлический, электромагнитный или пьезоэлектрический) на камне, в результате чего он дробится на фрагменты.

Полученные фрагменты либо выходят сами, либо их забирают корзиной.

ударно-волновая литотрипсия

ДУВЛ уступает уретроскопии по нескольким параметрам:

  • Полное удаление камней – 77% против 92%
  • Необходимость повтора – 21% против 3%
  • Менее эффективна у пациентов с ожирением
  • Менее эффективна при удалении камней более 15 мм
  • Менее эффективна при удалении камней в нижних отделах почки

Пока хватит. О медикаментозных методах лечения и профилактике я напишу отдельный пост.

Добавить комментарий

Такой e-mail уже зарегистрирован. Воспользуйтесь формой входа или введите другой.

Вы ввели некорректные логин или пароль

Извините, для комментирования необходимо войти.