Риск репродуктивного возраста

Не секрет, что злокачественные опухоли репродуктивной системы занимают ведущее место в структуре онкологической заболеваемости женщин во всем мире. Удивительно, что показатели заболеваемости и смертности наиболее высоки для женщин так называемых «high-income countries» Европы и Северной Америки.

Заболеваемость

Смертность

Цифры не врут, структура онкологической заболеваемости женщин в мире такова: 1-е место — рак молочной железы, 2-е — колоректальный рак, 3-е — рак легкого, 4-е — рак шейки матки, 5-е место поделили рак тела матки и желудка, 6-е — рак яичников.

Я намеренно уделила внимание первым шести позициям, охватив практически все локализации репродуктивной сферы, чтобы путем несложных математических действий получить весьма наглядный и внушительный процент — 41,5% (!) — такова доля онкологических заболеваний важнейшей системы репродукции в структуре общей заболеваемости злокачественными новообразованиями.

Откровенно пугает тот факт, что онкологические заболевания в целом представляют бОльшую угрозу смерти именно для женщин репродуктивного возраста.

По данным ВОЗ в России в 2014г от онкозаболеваний погибло 148,700 женщин, при этом самым беспощадным убийцей на протяжении долгих лет остается рак молочной железы, заболеваемость которым неуклонно растет.

Рак молочной железы с биологической точки зрения весьма гетерогенная опухоль, в последующих статьях я обязательно вернусь к обзору современных методов диагностики и лечения данной нозологической единицы. А начать хотелось бы с обзора клинических рекомендаций Всеобщей онкологической раковой сети (NCCN) и Российского Общества Клинической онкологии (RUSSCO) по диагностике и лечению рака яичников.

Как уже было сказано выше, рак яичников не является ведущей локализацией среди онкозаболеваний репродуктивной сферы. Тем не менее, это достаточно агрессивное, склонное к рецидивированию заболевание. Ежегодно в мире от рака яичников умирает боле 150,000 женщин, а показатель пятилетней выживаемости при III-IV стадиях заболевания не превышает 35%.

К сожалению, клинические симптомы заболевания весьма неспецифичны и начинают беспокоить женщин в тот момент, когда процесс имеет местнораспространенный или метастатический характер (IIB – IV стадии по классификации FIGO), а это около 70% (!) от всех случаев диагностики рака яичников.

Стандарт обследования при подозрении на рак яичников, согласно клиническим рекомендациям RUSSCO и NCCN, вполне адекватный и легко выполнимый даже в условиях  российского здравоохранения:

  • жалобы/анамнез/физикальный осмотр (в т.ч. гинекологический),
  • стандартное лабораторное обследование
  • кровь на онкомаркер СА 125, АФП/ХГЧ (для герминогенных опухолей),
  • кровь на ингибин (для стромальных опухолей яичников),
  • РЭА/ СА 19-9 (для муцинозных карцином),
  • УЗИ шейно-надключичных л/у, ОБП, забрюшинного пространства (для оценки путей лимфогенного/гематогенной метастазирования),
  • УЗИ+КТ/МРТ органов малого таза,
  • КТ ОГК/ОБП,
  • маммография/УЗИ молочных желез (для исключения метастатического поражения яичников при РМЖ),
  • ФГДС, ФКС;
  • в случае наличия плеврита/асцита – показано выполнение плевральной пункции/кульдоцентеза с цитологическим исследованием пунктата.

Особое внимание хотелось бы уделить обязательному (!) определению соматических/герминальных мутаций в генах BRCA 1/2. К сожалению, данное исследование не выполняется рутинно в большинстве провинциальных государственных онкологических клиник, но имеет принципиальное значение в патогенезе заболевания, лекарственной терапии, а также формировании групп риска из женщин с наследственной предрасположенностью для выполнения скрининговой программы раннего выявления бессимптомного рака яичников. Стоимость идентификации генов и определения наиболее значимых мутаций в них – около 4 тысяч рублей и выполняется в практический любой частной лаборатории.

Стандарт терапии рака яичников, независимо от стадии заболевания – выполнение полной/оптимальной/субоптимальной циторедуктивной операции на первом этапе лечения в объеме экстирпации матки с придатками, резекцией сальника, лимфодиссекцией и биопсией брюшины со стенок малого таза и брюшной полости.

Объем остаточной опухоли обязательно должен быть задокументирован хирургом, поскольку имеет важное прогностическое значение (наряду со стадией заболевания, гистологическим типом и степенью дифференцировки опухоли). В условиях российской реальности, не всегда женщине везет оказаться в руках опытного онкогинеколога, способного адекватно оценить имеющий место процесс и своевременно выполнить адекватный объем оперативного лечения на 1-м этапе.

Нередкая ситуация – женщина попадает на операционный стол к гинекологу (не онкологу) без малейшего подозрения на онкопроцесс и получает явно неадекватный объем оперативного лечения (цистэктомия или аднексэктомия). Анализируя клинические рекомендации NCCN, понимаешь, что и для США такая ситуация не чужда, для чего разработан четкий алгоритм действий.

На протяжении многих лет оставался дискутабельным вопрос – почему не начать лечение с химиотерапии в предоперационном (неоадъювантном) режиме, если процесс имеет местнораспространенный характер, например, как это делают при раке молочной железы, что позволило бы хирургу с меньшими техническими сложностями выполнить промежуточную циторедуктивную операцию.

Преимущества и недостатки проведения неоадъювантной химиотерапии были исследованы в двух мета-анализах. Результаты последнего клинического исследования, проведенного в США и оценившего эффективность неоадъювантной химиотерапии, были опубликованы в сентябре 2016г в Journal of Clinical Oncology. Согласно полученным результатам, пациентки с IIIC/IV стадией рака яичников, получившие неоадъювантную химиотерапию, реже нуждались в повторных, в т.ч. экстренных госпитализациях, и объем остаточной опухолевой массы редко превышал 1.0 см.

Однако, для пациентов IIIC стадией заболевания, имевших микроскопические проявления болезни или объем остаточной опухоли после операции ≤1 см, проведение неоадъювантной химиотерапии способствовало снижению общей выживаемости (ОВ) по сравнению с группой пациенток, которым выполнялось только циторедуктивное вмешательство (медиана ОВ 33 vs 43 месяца).

Для пациенток c IV стадией заболеваний разница в ОВ не оказалась столь существенной. Таким образом, в современных клинических рекомендациях предоперационная химиотерапия используется только для пациенток с отягощенным соматическим статусом либо крайне местнораспространенным опухолевым процессом, технически не позволяющим выполнить оптимальную циторедукцию.

Послеоперационная (адъювантная) химиотерапии показана всем пациенткам, начиная с IC стадии заболевания, а также при IА-IB стадиях в случае низкой дифференцировки опухоли или светлоклеточном гистологическом типе. «Золотой стандарт» — 6 циклов полихимиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин (цену на курс не могу рассчитать, зависит от веса, роста, клиренса креатинина и производителя лекарства).

Контроль онкомаркера СА 125 – перед каждым курсом ПХТ, осмотр гинеколога – 1 раз в 2-3 курса; лабораторно-инструментальное обследование – по показаниям.

В случае невозможности выполнения циторедуктивной операции, при IV стадии заболевания, а также при наличии остаточной опухоли более 1.0 см (после выполнения циторедукции) – показано добавление к вышеназванной схеме ПХТ таргетного препарата, ингибитора ангиогенеза – БЕВАЦИЗУМАБА (15 мк/кг – 1 раз в 21 день, суммарно 18-22 курсов либо до прогрессирования заболевания, если оно наступит раньше).

Для оценки эффективности бевацизумаба в комбинации с химиотерапией первой линии было проведено два исследования: GOG-218 и ICON7. Именно на основании первого исследования бевацизумаб был разрешен к клиническому применению в качестве добавления к химиотерапии первой линии у пациентов с раком яичников. Более того, благодаря второму клиническому исследованию удалось сузить круг показаний для назначения бевацизумаба до вышеописанных. Благодаря бевацизумабу, нередко удается достигнуть полной ремиссии (ПР) даже при IV  стадии заболевания, что особенно приятно для любого клинициста.

Критериями ПР служат: отсутствие объективных данных о наличии проявлений заболевания при физикальном осмотре и по результатам КТ/МРТ/ПЭТ/КТ, а также нормальные показатели онкомаркеров.

В истории лекарственной терапии рака яичников, начиная с 80-х годов, было несколько выдающихся открытий: использование препаратов платины, затем добавление препаратов таксанового ряда, что значительно улучшило результаты лечения рака яичников; двумя наиболее выдающимися открытиями за последние 20 лет стали – изучение ключевого регулятора ангиогенеза (VEGF) и путей его ингибирования, а также открытие повышенной чувствительности к ингибированию PARP-фермента альтернативного пути репарации ДНК в BRCA-мутированных клетках, что позволило разработать и внедрить в клиническую практику уникальный препарат – ОЛАПАРИБ, который был зарегистрирован в России в июле 2016г для пациентов с рецидивом BRCA-ассоциированного рака яичников, чувствительным к препаратам платины.

Данные открытия говорят о том, что таргетная терапия рака яичников не стоит на месте, биологические особенности данной нозологии, а именно — скрытое агрессивное течение заболевания, склонность к рецидивированию, требуют достижения максимального результата после 1-2-й линии терапии, поскольку химиотерапия у непрерывно рецидивирующих заболеваний имеет значительные ограничения по токсичности.

Таргетная терапия, не обладающая выраженными/жизнеугрожающими побочными эффектами, непременно должна занять ведущие позиции в первой линии лекарственного лечения рака яичников. Большинство моих пациентов с данным диагнозом – женщины интеллектуального труда, весьма успешные, много работающие и мало рожавшие, и однозначно заслуживающие самое современное лечение.

Добавить комментарий

Такой e-mail уже зарегистрирован. Воспользуйтесь формой входа или введите другой.

Вы ввели некорректные логин или пароль

Извините, для комментирования необходимо войти.