Хронический синусит

Хронический синусит

В прошлом марте у нас был пост из рубрики Второе мнение, в котором я описал стандарты диагностики и лечения взрослых пациентов с острыми риносунистами в США – Острый синусит. В основу поста легла статья одного из видных экспертов сайта Medscape.

Идея таких постов заключается в том, чтобы дать нашим пациентам возможность получить «второе мнение» по своей проблеме, то есть сравнить назначения, сделанные нашими врачами, с рекомендациями американских докторов.

Недавно мне напомнили, что пора браться за следующий пост, на этот раз про хронический синусит или хронический риносинусит (оба названия описывают одно и то же состояние). И вот вашему внимаю выдержки из рекомендаций 2015 года American Academy of Otolaryngology, а также статьи Chronic sinusitis treatment & management на Medscape.

В США от синуситов (острых и хронических) страдает каждый восьмой житель, и ежегодно чиновники регистрируют 30 миллионов визитов к врачам в связи с этими диагнозами. Только прямые траты на лечение острого и хронического синусита превышают 11 миллиардов долларов в год (включая 8 миллиардов на лечение хронических риносинуситов), а еще есть потеря трудоспособности и снижение качества жизни.

Помимо этого, синуситы – один из основных драйверов потребления антибиотиков. 20% всех рецептов с антибактериальными препаратами в США выписывают пациентам с синуситами. У них это отдельный повод для беспокойства.

Рекомендации AAO начинаются с определения разницы между острым и хроническим риносинуситом. Под хроническим риносинуситом (дальше ХРС) они понимают процесс, продолжающийся дольше 12 недель и либо сопровождающийся, либо не сопровождающийся периодическими обострениями.

В понятие риносинусит они вкладывают симптоматическое воспаление слизистой носа и околоносовых пазух. Рекомендации покрывают только неосложненный процесс, то есть без воспаления за пределами пазух и полости носа (нет неврологической и офтальмологической симптоматики, нет воспалительных процессов в подлежащи мягких тканях).

В большинстве случаев ХРС – это эволюция острого процесса, о котором мы рассказывали в статье Острый синусит. Иногда, ХРС можеть быть и неинфекционного генеза и развиваться в результате аллергии, неаллергического ринита, анатомической обструкции, полипов и некоторых иммунологических заболеваний.

Симптомы неосложненного ХРС

  • Заложенность носа – у 81-95% пациентов
  • Отечность, болезненность или чувство распирания в лице – у 70-85%
  • Отделяемое из носа измененного (по сравнению с обычным) цвета – у 51-83%
  • Нарушение обоняния – у 61-69%

Наличие любых двух из этих симптомов в течение как минимум 12 недель с высокой чувствительностью свидетельствует о ХРС, однако специфичность без радиографических признаков невысокая.

Для постановки диагноза ХРС необходимо еще документировать воспаление слизистой (полипы, отек, гнойное отделяемое) по результатам эндоскопии лабиринта или КТ-исследования синусов (лучшая чувствительность, но дорого плюс облучение).

Лечение пациентов с ХРС

ирригация носа

  • Ирригация слизистой солеными растворами. Мета-анализы (в т.ч. Cochrane) свидетельствуют о том, что соленые растворы могут добавить эффективности лечению за счет очищения слизистой, повышения активности цилиарного транспорта, разрушению и удалению антигенов, биопленок и медиаторов воспаления. Авторы подчеркивают, что не следует, однако, путать спрей соленой воды с ирригацией, ибо помогает именно ирригация нормотоническим или гипертоническим раствором (ирригация – это когда в одну ноздрю вливаешь, а из другой выливается).
  • Интраназальные стероиды. Их противовоспалительный эффект на слизистой носа и пазух также доказан проспективными исследованиями и их мета-анализами. Ими нужно правильно пользоваться – в частности, вводит в правую ноздрю левой рукой, а в левую – правой. Это для того, чтобы препарат меньше попадал на перегородку, где он может вызвать раздражение и кровотечение. Глубоко вдыхать препарат не нужно. Длительность эффективного курса составляет минимум 8-12 недель.
  • Антибиотики. При ХРС с полипами антибиотик, как правило, и не показаны, и лечение направлено на то, чтобы уменьшить размеры полипа, восстановить нормальный дренаж синусов и снизить воспаление и отек слизистой. При ХРС без полипов обычно назначают эмпирическое лечение антибиотиками, и затем корректируют его по результатам культурологических тестов.

Эмпирические режимы антимикробной терапии

  • Амоксициллин-клавуланат, 500 мг ПО, каждые 8 часов или 875 мг каждые 12 часов
  • Если аллергия на пенициллин или MRSA-инфекция:
    • клиндамицин 300 мг ПО, каждые 6 часов или 450 мг каждые 8 часов или
    • моксифлоксацин 400 мг в день ПО

Это не рекомендации по лечению, а просто справочный материал. Длительность эмпирической антимикробной терапии составляет 14-28 дней. В тяжелых ситуациях могут потребоваться курсы до 6 недель.

Думаю – пока хватит. Если есть конкретные вопросы – задавайте, и я поищу ответы.

Добавить комментарий

Такой e-mail уже зарегистрирован. Воспользуйтесь формой входа или введите другой.

Вы ввели некорректные логин или пароль

Извините, для комментирования необходимо войти.

4 комментария

по хронологии
по рейтингу сначала новые по хронологии
1

Андрей, есть ряд уточнений.
Все-таки ирригация это орошение полости. Посмотрите как работает спрей аквамарис например. При использовании аэрозольного балона с морской водой, добится затекания в противоположную половину носа крайне сложно, да и не нужно. Чисто анатомически затекание жикости в противополжную половину, при сохранной перегородке, возможно только после попадания оной в глотку, что не самое приятное мероприятие, как минимум.
Также стоит уточнить, что речь идет именно о топических назальных стероидах таких как флутиказон и мометазон, которые практически не вызывают атрофию слизистой и как следствие кровотечения. Суть в том, что препарат попав на перегородку беспрепятственно стекает в носоглотку не оказывая необходимого действия. Также есть рекомендации направлять носик распылителя по направлению к наружному углу глаза, в этом случае не придется менять руки;)

Автор2

Спасибо за коммент. Взял, как есть, из статей. Много, где читал, что орошение (я правильно понимаю, что это когда в одну ноздрю заливаешь, а из другой выливается) при помощи специальных чайников и прочих устройств сильно эффективнее прыскалок. По поводу замены рук - американцы зрят в корень: с такой инструкцией неправильно ввести сложнее 🙂

3
Татьяна

Спасибо большое за статью. Не совсем поняла, что значит после названия а/б идёт ПО. И неужели принимать антибиотики до 6недель??
У вас отличные статьи. Я "подсела" на этот сайт из-за вас.
Интересно было бы ещё почитать про носительство st.aureus и особенно в отношении работников зарубежных роддомов. С нашими-то все понятно: обследуют и лечат,а что у них?

Автор4

ПО = перорально, в английском: per os или PO. Спасибо ) А может быть Николай нам напишет - он практик. Вы у него попросите - вон он, первый коммент оставил 🙂