О беременных и биопрепаратах

Сегодня подступаемся к непростой, но важной теме. Если вы не случайно забрели на сайт, то, скорее всего, понятие «биологическое лекарство» расшифровывать не нужно, так что эту часть я пропущу.

Сразу к делу – речь о возможности применения лекарств биологического происхождения (пока только моноклональных антител, химерических молекул, и тому подобного) у беременных и кормящих пациентов.

Биологические препараты, прежде всего, моноклональные антитела и «ловушки» против провоспалительных медиаторов, существенно изменили стандарты лечения, прогнозы и качество жизни пациентов с некоторыми хроническими и инвалидизирующими аутоиммунными заболеваниями: прежде всего, псориазом, воспалительными заболеваниями кишечника, ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.

Но как быть, если пациент получающий лечение такими препаратами, хочет или уже забеременнел или кормит ребенка грудным молоком? Консолидированного ответа на этот вопрос пока нет. Регулирующие органы не берут на себя такую смелость.

У нас на сайте пока тоже не будет однозначного мнения. Вместо этого, мы будем копить и обдумывать данные о безопасности и эффективности конкретных биологических лекарств у беременных и кормящих. Сегодня, в качестве вступления, основным тезисы прошлогоднего Rheumatology Winter Clinical Symposium, на котором американские врачи делились друг с другом своим мнением об этой проблеме.

Для начала напомню, что и FDA, и EMA разрешают продавать и применять новые препараты без получения данных об их безопасности и эффективности у беременных и кормящих. Пакет документов для подачи должен лишь включить данные об эмбриотоксичности и тератогенности на животных.


О том, почему так устроено читай в статье Уловка-22 для беременных


Главным докладчиком на сессии про беременных и биопрепараты выступила доктор Uma Mahadevan, гастроэнтеролог, директор Center for Colitis and Crohn’s Disease в Университете Калифорнии в Сан-Франциско.

доктор Uma Mahadevan

Американские гастроэнтерологи стали первой когортой тамошних медиков, кто начал практиковать назначение биологических препаратов во время беременности или лактации у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) в тяжелых стадиях. Ну или, наоборот, не отменять назначения, несмотря на беременность или лактацию.

«Врачи не должны забывать, что обострение нелеченного заболевания – это ничуть не меньший риск для беременных и кормящих, чем применение биологического препарата, вызвавшего ремиссию до беременности или способного вызвать ее во время беременности» — обосновала позицию своих коллег доктор Mahadevan.

Есть данные, что обострение ВЗК во время беременности – это серьезный фактор риска преждевременных родов и других отклонений нормального течения беременности.

Инициативы гастроэнтерологов привели к тому, что американское правительство запустило обсервационного исследование PIANO – A Multicenter National Prospective Study of Pregnancy and Neonatal Outcomes in Women with Inflammatory Bowel Disease, целью которого стало изучение взаимосвязи исходов беременности и здоровья матери и плода с применение биологических препаратов против ВЗК до и во время беременности кормления.

Это исследование идет уже 9 лет и на 2016 год включило ~1,500 женщин с воспалительными заболеваниями кишечника. Результаты этого исследование показали, что активность ВЗК находится в прямой взаимосвязи с риском патологии беременности, то есть чем больше обострений, чем сильнее обострения заболевания – тем чаще возникают проблемы у матери и плода.

Это прямо свидетельствует о необходимости ввести беременных в ремиссию. Из результатов исследования также следует, что применение биологических препаратов против ВЗК вплоть до третьего триместра беременности у пациенток, достигших ремиссии, не повышало риска аномалий плода, спонтанных абортов, задержки внутриутробного развития или дефицита массы тела при рождении.

Анти-TNF

Один из самых широко-применяемых классов биологических лекарств – это ингибиторы TNFα. Их применяют и для лечения заболеваний ЖКТ, и ревматоидного артрита и псориаза и других аутоиммунных заболеваний.

Исследование PIANO показало, что применение анти-TNF препаратов в третьем триместре беременности не повышало риска преждевременных родов. Пока что единственный сигнал – это повышение на 35% риска инфекций у детей в возрасте до 12 месяцев, родившихся у женщин, принимавших анти-TNF препараты в третьем триместре беременности. Этот сигнал то имеет, то не имеет статистическую значимость. Она проявится или исчезнет по мере увеличения количества участников.

Грудное вскармливание

Применение биологических препаратов во время вскармливания не влияло на рост ребенка, частоту инфекций и созревание систем и органов.

доктор John J. Cush

Он сказал, что в ревматологии дела с применением биологических лекарств у беременных обстоят иначе. Ревматологи боятся их назначать из-за того, что у них совсем нет никаких клинических данных о безопасности таких препаратов при беременности.

Американские ревматологи применяют биологические лекарства до планируемой беременности для того, чтоб подготовить своих пациентов, введя их в глубокую ремиссию и, таким образом, повысить шансы благополучно выносить ребенка.

Но как только пациентка беременна, продолжил он, мы тут же отменяем биологические лекарства и надеемся, что рецидива заболевания не будет. На практике, однако же, после отмены этих лекарств заболевание не только прогрессирует, но еще и ухудшается. И, тем не менее, ревматологи отменяют такие препараты.

Что Вы на это скажете? — закончил он свой вопрос.

доктор Uma Mahadevan

В случае с ВЗК всё просто, ответила ему доктор Mahadevan. Активное заболевание значительно ухудшает течение и исходы беременности. У таких пациентов случаются преждевременные роды, повышается тяжесть заболевания, их госпитализируют и экстренно назначают стероиды. Для нас выгода от лечения очевидна.

Я не знаю, как сказывается на беременности активный ревматоидный артрит, повышаются ли у таких пациентов риск осложнений, но Ваши коллеги рассказывали мне, что женщины с активным неконтролируемым артритом испытывают серьезные проблемы после рождения из-за того, что состояние суставов не позволяет им носить, качать, кормить и переодевать новорожденного. Это серьезная проблема для таких женщин.

Так что, подытожила она, мне представляется, что опираясь на данные об отсутствии риска врожденных аномалий и повышенной частоты инфекции при монотерапии, можно продолжать назначать биологические лекарства вплоть до конца третьего триместра. Тем более, что биологические лекарства вы назначаете пациентам с тяжелым состоянием.

Доктор Roy Fleischmann

Доктор Dr. Roy Fleischmann (посередине) из  University of Texas спросил – почему гастроэнтерологи не ведут всех беременных на Цертолизумабе (Симзия®, пегилированный фрагмент моноклонального антитела против TNFα), который, как известно, не проникает сквозь плацентарный барьер.

Возможно, в случае с ВЗК все иначе, но у нас обычно биологические лекарства теряют эффективность со временем. Приходится их менять. Если назначить цертолизумаб 20-летней женщине, то к 28 годам она уже будет на другом лекарстве.

доктор Arthur Kavanaugh

Председатель этой сессии, доктор Arthur Kavanaugh, директор Center for Innovative Therapy (CIT) при UC San Diego School of Medicine, спросил доктора Mahadevan – насколько распространено её мнение среди других гастроэнтерологов, занимающихся лечением пациентов с ВЗК.

Доктор Mahadevan ответила, что те врачи, кто специализируется именно на ВЗК, а таких экспертов очень много и в государственном и в частном секторе, разделяют ее точку зрения. В то же самое время, те гастроэнтерологи, кто помимо ВЗК, занимаются и другими патологиями пищеварительной системы, могут сомневаться, поскольку их смущает пример Европы, где стандартом является отмена всех биологических лекарств после 22 недели гестации.

Вернемся к этому вопросу в следующих постах.

Добавить комментарий

Такой e-mail уже зарегистрирован. Воспользуйтесь формой входа или введите другой.

Вы ввели некорректные логин или пароль

Извините, для комментирования необходимо войти.