Визит на RUSSCO

Возвращаясь к теме репродуктивного здоровья, хотелось бы обсудить с читателем современные достижения в области диагностики и лечения наиболее грозного заболевания, уносящего ежегодно более полумиллиона жизней женщин по всему миру.

Как упоминалось мной ранее, рак молочной железы (далее — РМЖ), с биологической точки зрения, весьма гетерогенная опухоль. Особенности клинического течения, выбор терапии и предполагаемый ответ на нее зависит от биологического подтипа опухоли. Открытие биологических подтипов РМЖ, на мой взгляд, является одним из наиболее значимых научных достижений XX в области клинической онкологии.

Charles M. Perou

Так, в 2001 году американская группа ученых под руководством профессора Charles M. Perou из Lineberger Comprehensive Cancer Center университета Северной Каролины, опубликовали данные генетического профилирования с помощью microarray-анализа комплементарной ДНК в опухолевом материале из ткани молочной железы, оценив экспрессию нескольких тысяч биологически значимых генов и выделив 5 наиболее значимых молекулярно-генетических варианта РМЖ:

  • люминальный А,
  • люминальный В,
  • трижды негативный/базальноподобный,
  • РМЖ с гиперэкспрессией белка НЕR-2/neu и
  • «неклассифицируемый/нормоподобный» тип

молекулярно-генетические варианты РМЖ

Более того, в данной работе были опубликованы данные, подтверждающие достоверную разницу показателей общей и безрецидивной выживаемости в зависимости от биологического подтипа РМЖ.

рак молочной железы выживаемость

Методика генетического профилирования недоступна в большинстве государственных лечебных учреждений ввиду дороговизны и сложности проведения исследования, поэтому врачи-онкологи в своей  повседневной практике используют суррогатную классификацию биологических подтипов РМЖ, основанную на результатах иммуногистохимического исследования гистологического материала.

Перед тем как обсудить частные вопросы диагностики и лечения рака молочной железы в зависимости от биологического подтипа, хотелось бы напомнить стандарт обследования первичной пациентки с подозрением или цитологически верифицированным диагнозом РМЖ:

  • сбор анамнеза,
  • физикальный осмотр по системам с обязательной бимануальной пальпацией молочных желез и зон лимфогенного метастазирования,
  • стандартное лабораторное обследование,
  • билатеральная маммография,
  • УЗИ молочных желез и регионарных л/у,
  • рентгенография ОГК,
  • УЗИ органов брюшной полости и малого таза,
  • остеосцинтиграфия (по показаниям — при наличии костных болей или повышении уровня щелочной фосфатазы),
  • обязательно — трепанобиопсия опухолевого образования с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием полученного материала,
  • консультация гинеколога для оценки функции яичников,
  • консультация медицинского генетика и определение мутаций в генах BRCA 1/2 при отягощенном наследственном анамнезе, всем пациенткам с диагнозом РМЖ моложе 40 лет и всем пациенткам моложе 50 лет с тройным негативным биологическим типом опухоли (согласно рекомендациям RUSSCO).

Более детальные показания для проведения генетического исследования согласно рекомендациям NCCN:

NCCN рекомендации по генетическому анализу

Итогом проведенного вышеописанного стандарта обследования является установление таких важных прогностических факторов как:

  • поражение регионарных лимфатических узлов
  • размеры первичной опухоли
  • степень дифференцировки опухолевых клеток
  • биологический подтип опухоли

В данной статье я не преследую цель знакомства читателя с современными стандартами комбинированного/комплексного лечения РМЖ в зависимости от вышеизложенных прогностических факторов. Хотелось бы познакомить вас ближе с актуальными проблемами диагностики и лечения РМЖ, которые обсуждались современными онкологами российского научного сообщества при участии зарубежных коллег на большой конференции RUSSCO «Рак молочной железы», прошедшей 2-3 февраля в г.Москва.

В течение первого дня конференции мне удалось посетить только те сессии, которые представляли наибольший практический интерес для врача-химиотерапевта (выделены розовым).

конференция RUSSCO

Большая часть докладов была посвящена двум наиболее актуальным темам:

  • особенности скрининга, диагностики и лечения наследственного РМЖ
  • особенности лекарственной терапии трижды негативного РМЖ, в т.ч. BRCA-ассоциированного

Хотелось бы напомнить, что наследственный РМЖ — это лишь 10% от всех случаев, остальные случаи РМЖ обусловлены спорадическими мутациями в соматических клетках, другими словами в  90% случаев мутации, вызывающие рак молочной железы, возникают спонтанно и НЕ наследуются от родителей. Около 25% наследственного РМЖ ассоциировано с мутациями в генах-супрессорах опухолевого роста — BRCA 1/2.

BRCA

Риск развития РМЖ на протяжении жизни у здоровых женщин-носительниц мутации в данных генах — 60-85%, риск развития рака яичников — 15-40%. У половины женщин данной группы риска онкозаболевания молочной железы или яичников возникнут ДО 41 года. Показания для проведения генетического тестирования, в т.ч.у здоровых женщин, были представлены выше на рисунке 5.

Программа скрининга для пациенток-носительниц мутаций в генах BRCA 1/2 включает:

  • онкологическая настороженность девушек, начиная с возраста 18 лет
  • профессиональный осмотр молочных желез 1раз в 6 месяцев с 25 лет
  • ежегодное МРТ-исследование с контрастом для женщин 25-29 лет (в случае недоступности МРТ, маммография)

Примечание: чувствительность маммографии в 2 раза ниже, чем МРТ исследования (33-40% против 77-91%) при равной специфичности (93-99.8% против 81-97%), т.о. частота ложнопозитивных результатов в случае МРТ — выше.

  • ежегодная маммография + МРТ с контрастом для женщин 30-75 лет
  • ежегодное УЗИ ОМТ с 30 лет

Важная и современная опция, достоверно снижающая риск развития РМЖ на 90% — обсуждение с онкологом профилактической билатеральной мастэктомии, а также профилактической билатеральной сальпингоофрэктомии после 35 лет для носительниц мутаций в гене BRCA 1, после 40 лет — для носительниц мутаций в гене BRCA 2.

Системная лекарственная терапия наследственного BRCA-ассоциированного РМЖ в целом не отличается от лечения спорадического РМЖ. Характерная биологическая особенность: 75-80% BRCA 1-ассоциированного РМЖ представлено трижды негативным раком, 66% BRCA2-ассоциированного РМЖ — люминальный тип, HER-2 негативный в 97% случаев.

В декабре 2016г на симпозиуме, посвященному РМЖ, прошедшему в Сан-Антонио, США, были представлены результаты клинического исследования POSH, подтверждающие одинаковые показатели общей выживаемости у молодых пациенток с наследственным BRCA-ассоциированным и спорадическим РМЖ. Однако, у пациенток с трижды негативным биологическим подтипом РМЖ, ассоциированным с мутацией в генах BRCA1/2, показатель ОВ был на 11% выше (!), чем в группе спорадического трижды негативного РМЖ.

Перспективной терапевтической опцией для пациенток с BRCA-ассоциированным РМЖ является использование ингибиторов поли-АДФ-рибоза-полимеразы, участвующей в репарации однонитевого разрыва ДНК в BRCA дефицитных опухолевых клетках, которые уже имеют дефицит в гомологичной рекомбинантной репарации. Ингибирование репарации в опухолевых клетках ведет к их гибели.

Перечислю названия нескольких активных клинических исследований с различными ингибиторами PARP в терапии BRCA-ассоциированного РМЖ:

  • Olympia, Olympiad trials с использованием Олапариба
  • RIO – c использованием Рукапариба
  • SWOG S1416 — Велипариб
  • EMBRACA — Талазопариб
  • Bravo — Нирапариб

На сайте ClinicalTrials.gov читатель с легкостью найдет около 6 клинических исследований с PARP-ингибиторами в терапии BRCA-ассоциированного РМЖ, ведущих набор пациентов.


О том, как пользоваться clinicaltrials.gov читай в посте Как искать исследования


Напоследок напомню, что в июле 2016г в России впервые зарегистрирован PARP-ингибитор с торговым названием Линпарза (Олапариб) в качестве поддерживающей монотерапии платиночувствительного BRCA-ассоциированного рецидива серозного эпителиального рака яичников высокой степени злокачественности после достижения частичного или полного ответа на платиносодержащие режимы химиотерапии (см.статью Риск репродуктивного возраста).

Добавить комментарий

Такой e-mail уже зарегистрирован. Воспользуйтесь формой входа или введите другой.

Вы ввели некорректные логин или пароль

Извините, для комментирования необходимо войти.

1 комментарий

по хронологии
по рейтингу сначала новые по хронологии
1

Спасибо за статью.