Псориаз

псориаз

В этом посте я попытался скомпилировать вместе основные рекомендации American Academy of Dermatology (AAD), Canadian Dermatology Association (CDA) и European Dermatology Forum (EDF) по лечению взрослых пациентов с хроническим бляшечным псориазом, в зависимости от тяжести заболевания.

Панель методов лечения пациентов с псориазом за последнее время заметно расширилась благодаря дошедшим до рынка моноклональным антителам против противовоспалительных цитокинов. Сегодня мы поговорим о конвенциональных (обычных) и биологических лекарствах, а про фототерапию, наверное, будет отдельный пост.

Псориаз – это хроническое воспалительное заболевание, поражающее 3.2% взрослого населения в США. У подавляющего большинства пациентов псориаз проявляется характерными бляшками на коже в области локтей, коленей, головы, поясницы, ягодиц и гениталий.

Для псориаза характерно рецидивирующе-ремиттирующее течение, когда очаги то появляютя, то бледнеют, то исчезают. Провоцирующими факторами часто выступает стресс, холод, жара и инфекционные заболевания.

У 30-40% пациентов с псориазом параллельно развивается поражение суставов, псориатический артрит, который деформирует их и серьезно снижает функциональные возможности человека, равно, как и качество жизни. О нём поговорим в другой раз.

Вообще, нужно сказать, что субъективное (пациента) восприятие качества жизни – это один основных критериев, который врачи используют для оценки тяжести заболевания, а также для оценки эффективности лечения.

Психологический дискомфорт от осознания своего состояния, особенно, когда очаги располагаются на заметных частях тела, часто приводит пациентов к угнетенному состоянию духа, депрессии и даже к суицидальным наклонностям. Американские эксперты рекомендуют своим коллегам всегда присматриваться к свои пациентам с псориазом, чтобы не пропустить опасную депрессию.

псориаз и депрессия

Все эти особенности связаны с хроническим воспалением, психологическими реакциями на постоянный стресс, и, возможно, побочными эффектами существующих методов лечения. Об этиологии и патогенезе этого заболевания я попробую написать отдельно, но пока скажу лишь, что на сегодняшний день наиболее распространенной является гипотеза о роли TH17-субпопуляции ТH-лимфоцитов.

Эти клетки продуцируют цитокины: интерлейкин-17 и -22, которые промотируют пролиферацию кератиноцитов, приводя к гиперплазии эпидермиса и ускорению замещения роговых клеток кожи с 23-дневного цикла до 3-5-дневного. Из-за такого темпа кератиноциты не успевают нормально созреть, теряют способность к нормальной адгезии к друг другу, что приводит к изменению архитектуры ткани и формированию характерных бляшек.

патогенез псориаза

Выбор лечения пациентов с псориазом зависит множества факторов, включая тяжесть заболевания, тип псориаза, расположение очагов на коже. Локализованный бляшечный псориаз обычно можно контролировать топикальными (накожными) препаратами. Для более тяжелых случаев нужны системные (пероральные или инъекционные) лекарства.

Критерии тяжести заболевания и эффективности лечения

Тяжесть псориаза определяется площадью пораженной поверхности (BSA), а также тем, вовлечены ли в процесс кисти, стопы, лицо и гениталии, то есть те зоны, где даже небольшой по площади дефект сильно сказывается на качестве жизни и психологическом комфорте человека.

По BSA уровень тяжести классифицируют так:

  • Легкое заболевание: BSA < 3-5%
  • Средней тяжести: BSA от 3-5% до ≤ 10%
  • Тяжелое заболевание: BSA > 10%

У разных авторов границей между легким и средним заболеванием служит 2%, 3% и 5%. В рекомендациях AAD от 2011 года фигурирует 5%, то есть BSA < 5% означает легкую степень заболевания.

Для того, чтобы оценить площадь поражения в % от BSA, врачи чаще всего используют «правило ладони», согласно которому площадь поверхности ладони пациента (без учета пальцев) составляет 1% от общей площади поверхности его тела.

Однако, хороший врач при определении тяжести руководствуется не только площадью пораженной поверхности, но и психоэмоциональным состоянием пациента, его оценкой качества жизни, а также распространением процесса на системы и органы.

Перед началом лечения врач оценивает состояние пациента по шкале Psoriasis Area and Severity Index (PASI), которая позволяет отслеживать динамику процесса и ответ на лечение.

Сегодня «успехом» в лечении считается достижение пациентом 75% улучшения по шкале PASI. При достижении такого результата лечение рекомендовано продолжать. «Провалом» считается улучшение < 50%; в таком случае режим лечения нужно менять.

Все, что посередине (50-75%) – это средний успех, и выбор лечения зависит от уровня качества жизни пациента по шкале Dermatology Life Quality Index (DLQI). Если DLQI ≤ 5 баллов, то нужно менять, а если >5 баллов – режим лечения можно оставить.

Легкий псориаз

Основу лечения составляют топикальные кортикостероиды. Они легко переносятся и, как правило, эффективны. Кроме того, ими очень легко пользоваться, и они доступны в самых разнообразных формах: кремы, мази, гели, лосьоны, спреи, пенки и растворы.

В клинических исследованиях стероиды опережают по эффективности плацебо, однако их мало сравнивали в head-to-head исследованиях с другими видами активной терапии. Кроме того, постоянное применение топикальных стероидов может приводить к местным и даже системным побочным эффектам (атрофии кожи, контактному дерматиту, гипертрихозу, фолликулиту, гиперпигментации и другим).

Еще один распространенный компонент лечения пациентов с легким псориазом – это аналоги витамина Д3, тоже топикальные формы (кремы, мази, гели и т.п.). Считается, что их механизм действия связан с модулированием роста и дифференциации кератиноцитов, а также с подавлением Т-клеточных функций в коже.

В клинических исследованиях топикальные аналоги витамина Д3 не уступают или даже слегка опережают стероидные препараты по эффективности (кроме самых мощных стероидов), а также реже вызывают побочные эффекты и лучше переносятся пациентами.

Рекомендованная первая линия терапии легкого псориаза это – топикальный кальцитриол (активная форма витамина Д3) в виде монотерапии или в комбинации с топикальными же стероидами.

Режимы топикального лечения бляшечного псориаза –

лечение псориаза

Средне-тяжелый псориаз

Топикальные препараты используются и при средне-тяжелом течении, но они составляют не основу лечения, а вспомогательные средства. Основу же составляют конвенциональные и биологические системные препараты для перорального, подкожного и внутривенного введения.

Относительно недавно целью лечения пациентов со средне-тяжелым псориазом было лишь облегчение состояния, но благодаря появившимся на рынке ингибиторам интерлейкинов, теперь у ряда таких пациентов можно добиться полной ремиссии, то есть исчезнования всех очагов (PASI 100 или «чистая кожа»).

Системные лекарства включают:

  • Метотрексат (при длительном применении развивается гепатотоксичность)
  • Циклоспорин (при длительном применении развивается нефротоксичность)
  • Ацитретин (тератогенный препарат; нежелателен для женщин репродуктивного возраста)
  • Биологические препараты

Биологические лекарства включают такие классы:

  • Мишень – Т-клеточная функция: Alefacept, Efalizumab (ушел с рынка)
  • Антитела против TNFα: Infliximab, Adalimumab, Golimumab
  • Ловушка TNFα: Etanercept
  • Антитела против IL-12/23: Ustekinumab
  • Антитела против IL-17: Sekukinumab, Brodalumab, Ixekizumab

Помимо лекарств, для лечения пациентов с легкими и тяжелыми формами псориаза, может использоваться фототерапия, как правило в комбинации с лекарствами.

Режимы биологического лечения –

биологическое лечение псориаза

Общими побочными эффектами для биологических препаратов класса TNFα-ингибиторов являются риски тяжелых инфекций (сепсис, реактивация туберкулеза, некоторые вирусные инфекции) и лимфом. Эти риски невелики, но они есть.

При этом, у адалимумаба был в исследованиях зафиксирован эффект PASI 100 («чистая кожа») – 20% участников одного исследования достигли этого результата через 16 недель лечения. Этанерцепт позволял 20% пациентов достичь эффекта PASI 90 («почти чистая кожа») через 24 недели лечения. На инфликсимабе PASI 90 достигали почти 50% пациентов через 10 недель лечения.

PASI псориаз


Однако, достигнутые эффекты не длятся бесконечно. Подробнее об этом читай в статье Выживаемость лекарств: псориаз.


В одном исследовании с устекинумабом 18% участников достигли PASI 90 через 12 недель лечения. Это было исследование, в котором сравнивали устекинумаб с новым препаратом – ризанкизумабом. У нас был пост про это исследование.

Секукинумаб в исследовании CLEAR превзошел по эффективности устекинумаб: PASI 90 на 16й неделе был достигнут у 79% пациентов против 58% на устекинумабе, PASI 100 – 44% и 28%, соответственно. Бродалумаб в исследованиях AMAGINE-2 и AMAGINE-3 к 12й неделе лечения выводил около 40% пациентов на PASI 100.

Пока всё. О фототерапии попробую написать отдельно. Если вы хотите получить ответы на конкретные вопросы – задавайте их в комментариях. Возможно, это позволит мне что-то добавить в этот пост. Также можете ввести слово псориаз в поиск на сайте, и найдете несколько постов на эту тему, в том числе и радарных.

Добавить комментарий

Такой e-mail уже зарегистрирован. Воспользуйтесь формой входа или введите другой.

Вы ввели некорректные логин или пароль

Извините, для комментирования необходимо войти.