Инфекционный мононуклеоз

Этот неопасный синдром со страшным названием, мощной клиникой и пугающими анализами производит на родителей сильное впечатление. Вызывает его вирус Эпштейна-Барра (ВЭБ) – четвертый тип вирусов из знаменитого семейства Herpesviridae.

К возрасту 40 лет этот вирус есть у 95% всех людей на планете. Вы, скорее всего, тоже переболели инфекционным мононуклеозом  и даже не заметили этого. В этом случае и сам ВЭБ и стойкий иммунитет против него останутся с Вами навсегда.

Давайте попробуем разобраться, что это за вирус и как быть с вызываемым им заболеванием. Возможно, это поможет нам сэкономить нервы, время и деньги.

Впервые эту инфекцию описали в 19 веке, как синдром, состоящий из лимфаденопатии, лихорадки, увеличения печени и селезенки и слабости у подростков.

В 1920 Thomas Sprunt и Frank Evans предложили термин «инфекционный мононуклеоз», описав в Bulletin of the Johns Hopkins Hospital  характерную клиническую картину заболевания. Через 3 года другой исследователь Hal Downey описал атипичные лимфоциты (клетки Downey) в анализах крови больных. Эти клетки до сих пор являются одним из основных лабораторных признаков инфекционного мононуклеоза.

атипичные клетки при инфекционном мононуклеозе

Признаки атипичного лимфоцита:

  • Они больше обычных лимфоцитов
  • Соотношение ядра к цитоплазме меньше, чем у обычного лимфоцита
  • Ядро атипичного лимфоцита менее плотное, чем у обычного

Только в 1968 году был выявлен возбудитель – вирус Эпштейна-Барра (ВЭБ).

Заразность

Люди – единственный резервуар этого вируса в природе. У переболевших пациентов вирус время от времени появляется в отделяемом слизистой ротоглотки, и оказывается в слюне. В подавляющем большинстве случаев заражение происходит при контакте неболевшего человека с переболевшем носителем. Заподозрить опасность заражения невозможно, так как в 95% случаев у носителя никаких симптомов нет.

Передается вирус практически только со слюной, поэтому заболевание известно еще как «поцелуйная болезнь», а пик развития приходится закономерно на студенческие годы. У детей вирус тоже передается со слюной, но, как правило, через столовые приборы –  чашечки, посуду и так далее в детском саду или школе.

Что происходит после заражения

После инокуляции ВЭБ начинает размножаться в В-лимфоцитах и эпителиальных клетках слизистой носоглотки. В остром периоде инфекции формируется гуморальный и клеточный иммунитет против активно реплицирующегося вируса и его структур. Гуморальный иммунный ответ (антитела) формируется против структурных белков ВЭБ и играет роль в диагностике заболевания.

Клеточный иммунный ответ направлен на разрушение зараженных вирусом клеток. Осуществляют его натуральные киллеры и цитотоксические Т-лимфоциты. Клеточный иммунный ответ предопределяет общий лимфоцитоз и увеличение печени и селезенки, а также становится причиной появления большого количества атипических лимфоцитов в крови пациентов.

Разрушение клеток приводит к высвобождению вирусных частиц и заражению соседних клеток, включая слюнные железы и лимфоидную ткань ротоглотки. Дальнейшая репликация приводит к виремии и заражению лимфоидной ткани печени, селезенки и В-лимфоцитов крови. В крови появляются характерные для ИМ атипичные мононуклеары.

Клиническая картина

В детстве ВЭБ инфекция обычно протекает бессимптомно или скрыто, но начиная с подросткового возраста она чаще проявляется в виде острого инфекционного мононуклеоза. Тем не менее, возможны варианты.

Наиболее типичный клинический симптом – увеличение и уплотнение лимфатических узлов на задней поверхности шеи. Также увеличиваются и узлы на передней поверхности шеи и под нижней челюстью.

Классическая триада симптомов включает:

  • фарингит
  • высокую температуру и
  • лимфаденопатию (увеличение лимфатических узлов)

Комбинация этих трех симптомов наблюдается у 98% пациентов с инфекционном мононуклеозом. Увеличенные лимфатические узлы при пальпации ощущаются, как крупные плотные эластичные горошины под кожей. Преимущественно они располагаются на заднебоковой поверхности шеи, но также и на передней поверхности и под нижней челюстью.

Высокая температура сопровождает более 90% пациентов с ИМ. В начале заболевания цифры идут в диапазоне от 39.5 до 40.5 градусов по Цельсию (при измерении в подмышечной впадине). Когда ИМ заболевают маленькие дети, то внезапно развившаяся температура, скажем, 39.9С производит на родителей шокирующее впечатление. Особенно, когда это происходит ночью.

Температура держится долго – первые несколько дней поднимается выше 39С, затем в течение 7-10 дней постепенно приходит в норму. У 50% пациентов увеличивается селезенка.

инфекционный мононуклеоз

В лабораторных анализах можно найти 3 классических признака ИМ:

  • Лимфоцитоз (> 50% почти у всех пациентов)
  • Как минимум 10% атипичных лимфоцитов в мазке периферической крови
  • Наличие гетерофильных антител

Лимфоцитоз и наличие атипичных лимфоцитов можно увидеть, сделав клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой и микроскопией. Гетерофильные антитела обладают способностью связывать эритроциты животных – бараньи эритроциты (тест Пауль-Буннеля; номер 1.5.1.20 в каталоге) или эритроциты лошади (Моноспот-тест; ссылку не нашел). Если тест на гетерофильные антитела положителен, то остальные тесты уже можно не делать – специфичность теста 100%. Однако, в самом начале заболевания титр этих антител может быть недостаточно высок.

Тогда можно сделать серологические тесты:

  • Антитела класса IgM против капсидного белка ВЭБ. Это самые первые антитела, появляющиеся у пациента в ходе ИМ. Этот анализ может помочь поставить правильный диагноз в самом начале.
  • Антитела класса IgG против ранних антигенов. Эти антитела появляются в острый период инфекции у 70-85% больных.
  • Антитела класса IgG против ядерного антигена. Этот тест больше подходит для диагностики ранее перенесенного ИМ, титр этих антител нарастает по мере формирования иммунного ответа против ВЭБ и остается высоким навсегда.

Последовательность выработки антител выглядит таким образом:

иммунный ответ на вирус Эпштейна-Барра

VCA – капсидный белок; EA-R/D – ранние антигены; EBNA – ядерный антиген

Интерпретировать результаты можно так — если:

  • IgM к антигену высокий, а IgG к нему же низкий – это скорее острая первичная инфекция.
  • IgM снижается, а IgG растет – это формируется адаптивный иммунный ответ.
  • IgM нет, а IgG высокий – это скорее постинфекционный иммунитет.
  • IgG высокий и еще растет IgM – это скорее ре-инфекция или реактивация.

Многие частные лаборатории рекомендуют еще сделать ПЦР на наличие самого ВЭБ в плазме крови в ходе острого процесса. Однако, в результате нормального иммунного ответа вирус все равно остается после выздоровления, и время от времени может выявляться в слюне и крови. Поэтому диагностического смысла в этом тесте нет.

В биохимическом анализе крови у многих пациентов (80-100%) можно найти повышенные значения АЛТ и АСТ, щелочной фосфатазы, аспартатаминотрансферазы и билирубина.

Лечение

Неосложненный инфекционный мононуклеоз специального лечения не требует. Назначают препараты для снижения температуры, обильное питье и отдых. В случае комбинированной вирусной и бактериальной инфекции назначают антибиотики. Наиболее типично присоединение стрептококковой инфекции (тонзиллит или синусит). У инфекционного мононуклеоза есть особенность – если на его фоне назначить амоксициллин или ампициллин, то с высокой вероятностью разовьется розовая сыпь.

сыпь на антибиотики при инфекционном мононуклеозе

С чем связан данный феномен пока неясно (есть две гипотезы – аллергическая и токсическая), но это повод, чтобы отменить такие антибиотики и назначить другие. Сыпь также является дополнительным диагностическим критерием.

Важно знать, что ни ацикловир, ни интерфероны, ни прочие «иммуномодуляторы» не имеют доказанной исследованиями эффективности при инфекционном мононуклеозе.  Экономьте деньги и здоровье.


Подробнее про роль ацикловира читайте в ВЭБ: ацикловир и вакцина.


При тяжелых случаях может потребоваться применение стероидных препаратов.

Поводом может послужить:

  • слишком сильное увеличение глоточных миндалин
  • слишком длительное течение заболевание

Естественно, такое решение принимает не пациент, а врач. ВЭБ передается только со слюной, поэтому изоляция пациента не требуется. Достаточно ограничить поцелуи и выделить отдельную посуду. Слабость может заставить соблюдать постельный режим 1-2 недели. А общее недомогание сохранится 2-3 месяца.

Ретроспективные исследования на 8,116 пациентах показали, что риск разрыва селезенки (самое опасное осложнение ИМ) составляет 0.1%, случается преимущественно у спортсменов и в первые 3 недели заболевания. Поэтому пациентам рекомендуют не заниматься спортом в течение 3-4 недель (некоторые до 2 месяцев) после первых симптомов. За это время селезенка возвращается к нормальным размерам.

Суммируем:

  • Для постановки диагноза требуется клиническая триада, атипичные лимфоциты, лимфоцитоз и появление гетерофильных антител.
  • ИМ может протекать одновременно со стрептококковой инфекцией. Тогда нужны антибиотики. Однако, если назначить ампициллин или амоксициллин – вероятно разовьется характерная сыпь. В этом случае антибиотик меняют.
  • Специального противовирусного лечения ИМ не существует, ацикловир не эффективен.
  • Иммуномодуляторы для лечения ИМ не применяются.
  • Снижение температуры достигается обычным панадолом или нурофеном.
  • Требуется ограничить физкультуру хотя бы на 3 недели от начала заболевания.
  • Никаких серьезных последствий для здоровья ждать не нужно.

Новые посты проще всего отслеживать по анонсам в наших пабликах ВКонтакте и Фейсбуке.

Добавить комментарий

Такой e-mail уже зарегистрирован. Воспользуйтесь формой входа или введите другой.

Вы ввели некорректные логин или пароль

Извините, для комментирования необходимо войти.