Гестационный диабет

Сегодня у нас еще один пост посвященный беременным и их здоровью. Речь пойдет о специфической форме нарушения толерантности организма к глюкозе, развивающейся у примерно 2-5% беременных.

Принципиальное отличие гестационного диабета (ГД) от «обычного» диабета 2 типа в том, что ГД впервые проявляет себя во время беременности и постепенно проходит после родов. Однако, тенденции в развитых странах таковы, что возраст беременных растет, а, вместе с возрастом, как правило, растет и индекс массы тела.

Два этих обстоятельства предрасполагают к нарушениям регуляции глюкозы и являются независимыми факторами риска гестационного диабета. Наверное, и ничего, но у ГД есть побочные эффекты, например: в 7.4 раз более высокий риск развития полноценного диабета второго типа, в 1.6 раз повышение риска артериальной гипертензии, в 1.5 раза – преэклампсии, в 1.3 раза – кесарева сечения, в 2.9 раза – травм плода в родах и дистоции плечиков, в 1.6 раза – макросомии, в 1.5 раза ожирения в раннем детском возрасте и в 1.2 раза – врожденных дефектов.

Так что сегодня мы выясним, как подтвердить/исключить ГД и что делать, если он, таки, развился. Пост подготовлен по материалам публикации American Academy of Family Physicians 2014 года.

Во втором и третьем триместрах беременности гормоны, выделяемый плацентой, постепенно увеличивают резистентность тканей к инсулину, то есть ухудшают их способность забирать глюкозу из крови под действием инсулина и утилизировать ее. В ответ на это организм увеличивает секрецию инсулина, и в большинстве случаев, так ему удается загнать глюкозу в ткани. Однако, при определенных обстоятельствах компенсаторных возможностей поджелудочной железы не хватает, и уровень глюкозы в крови повышается сверх нормы.

Факторами, предрасполагающими к такому развитию событий, являются:

  • ГД в предыдущей беременности – риск выше в 13.2 раза
  • ИМТ > 25 кг/м2 – риск выше в 3.2 раза
  • Диабет у близких родственников – риск повышен в 1.7 раза
  • Набор массы свыше 5 кг с 18 лет и до беременности – риск повышается в 1.7 раза
  • Возраст беременной > 35 лет – риск выше в 1.6 раза
  • Набор массы за беременности свыше нормы – риск выше в 1.4 раза
  • Макросомия в предыдущей беременности – риск выше в 1.4 раза

Скрининг

В США всех беременных (почти без исключения) в интервале от 24 до 28й недель гестационного возраста скринируют на гестационный диабет. Исключение делают только для стройных девушек моложе 25 лет белой расы, при условии, что у их ближайших родственников нет диабетиков. Остальных всех к доктору.

Существуют разные мнения о том, как нужно правильно скринировать ГД, но большинство американских профессиональных ассоциаций и врачей рекомендуют и практикуют так называемую двух-этапную схему (two-step screening).

В основе диагностики лежат нагрузочные пробы с глюкозой. Эксперименты с домашними глюкометрами могут помочь заподозрить ГД, но за подтверждением нужно отправляться к эндокринологу.

Правила и критерии диагностики гестационного диабета

Я описываю тут только 2-уровневый подход, как наиболее рекомендуемый и практикуемый в США:

Этап первый

  • Провести нагрузку 50 граммами глюкозы не натощак.
  • Измерить уровень глюкозы через час

Если уровень ниже 7.2 ммоль/л, то диагностика заканчивается тем, что гестационный диабет не подтвержден. Если ≥ 7.2, то врач переходит ко второму этапу.


Есть еще два альтернативных порога первого этапа: 7.5 и 7.8, но самая высокая чувствительность при диагностике именно у 7.2.


Этап второй

  • Измерить уровень глюкозы натощак
  • Провести нагрузку 100 граммами глюкозы
  • Измерить уровень глюкозы через час
  • Через 2 часа
  • Через 3 часа

Уровни в норме должны быть ниже:

  • Натощак – 5.3 – 5.8 ммоль/л
  • Через час – 10.0 – 10.5
  • Через 2 часа – 8.6 – 9.2
  • Через 3 часа – 7.8 – 8.1

Числа через дефис – это не интервал, а разные рекомендации: меньшие рекомендованы Carpenter and Coustan (1982), а большие – рекомендации National Diabetes Data Group от 1979 года. Можно использовать любые, они одинаково актуальны.

Если как минимум два критерия превысили выбранную норму, то врач в США может поставить диагноз гестационного диабета.

Зачем лечить?

В 2005 году были опубликованы результаты большого австралийского исследования ACHOIS, включившего 1,000 женщин с ГД. Половина получала лечение, а другую половину просто наблюдали. Частота негативных перинатальных последствий составила 4% в группе наблюдения и 1% в группе лечения, при p = 0.01.

В 2013 году U.S. Preventive Services Task Force и the National Institutes of Health Office of Medical Applications of Research опубликовали свой мета-анализ пяти рандомизированных и шести когортных клинических исследований, который показал, что активное лечение беременных с ГД позволяет статистически значимо снизить риски преэклампсии, затруднений родовой деятельности (дистоции плечиков) и макросомии (это когда масса плода и его внутренних органов значительно опережает гестационный возраст).

Изменить образ жизни

Это не просто благое пожелание, а описание первой линии лечения, после которой вас ждет инсулин или риски негативных последствий беременности, описанные в начале поста. На ваш выбор, так сказать.

В США женщин с ГД отправляют на консультацию с лицензированным диетологом (registered dietician) для согласования индивидуального плана питания.

Общие принципы, однако, таковы:

  • Снизить долю углеводов в рационе до 33-40% калорий от суточного количества
  • Положительные эффекты более глубокого снижения доли углеводов не доказаны
  • Усредненной «оптимальной» диеты не существует. Все индивидуально
  • Аэробные и силовые упражнения помогают улучшить контроль за глюкозой
  • Большинству пациентов хватает 30 минут упражнений в день (при правильном питании)

Самостоятельный контроль

Чтобы понять – помогает ли то, что американцы называют lifestyle intervention, придется начать самой контролировать свое состояние. Это включает два принципиальных критерия: уровень глюкозы в крови (для этого нужен портативный глюкометр) и прибавку веса (для этого нужны весы и решимость на них встать).

Критерии уровня глюкозы – должно быть так:

  • Тощаковая глюкоза: ≤ 5.3 ммоль/л
  • Через час после еды: ≤ 7.8 ммоль/л
  • Через два часа после еды: ≤ 6.7 ммоль/л

Следить можно за тощаковым уровнем одним из пост-прандиальных на выбор.  Но каждый день. Данные нужно записывать, с тем, чтобы при случае продемонстрировать эндокринологу. Психовать из-за конкретных показателей не нужно, т.к. глюкометры слегка врут в большую сторону. Эти показатели нужны для выяснения тенденции и подсчета средних значений.

Набор веса

В этом вопросе американские семейные врачи рекомендуют ориентироваться на гайдлайны Institute of Medicine “Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines” от 2009 года, в которых рекомендуемый набор веса зависит от ИМТ до беременности.

Выглядят эти рекомендации так –

Белые пятна в таблице – это я уровни в фунтах закрасил. Таким образом, если у вас до беременности был нормальный ИМТ (от 18.5 до 24.9), то общая прибавка веса за беременность должна составить 11.5-16.0 кг, а во время второго и третьего триместра – от 350 до 500 гр в неделю. А если был другой ИМТ – то смотрите в таблице.

Если удается держаться в этих пределах, то это свидетельствует в пользу того, что ГД под контролем. Тем же, у кого нет ГД, тоже нужно держаться в этих пределах.

Что дальше?

Если диета и физкультура не помогают, то дальше либо инсулин (и это наиболее вероятный вариант в России), либо пероральные антигипергликемические препараты, типа метформина (что вряд ли назначат).

Так как с этого этапа самолечение недопустимо, то расписывать протоколы я не буду. Скажу, лишь, что в рекоммендациях AAFP сказано о суточной дозе инсулина 0.7-1.0 единиц на килограмм веса, разбитые на две части:

  • Половина этой дозы назначается в виде однократной инъекции «длинного» инсулина (Lantus, Lemevir),
  • А другую половину делят на три введения «коротких» инсулинов во время еды (Humalog, Novolog).

Дозу всякий раз подбирают индивидуально и донастраивают по ходу применения.


Ну, и напоследок: если, ГД подтвердился, но его удается контролировать диетой и упражнениями, то расстраиваться не нужно – вам всего лишь придется жить так, как другим это только рекомендовано.

Добавить комментарий

Такой e-mail уже зарегистрирован. Воспользуйтесь формой входа или введите другой.

Вы ввели некорректные логин или пароль

Извините, для комментирования необходимо войти.

3 комментария

по хронологии
по рейтингу сначала новые по хронологии
1
Ксения

Спасибо за зарубежный обзор данной проблемы !
Единственное, что отличается, так это критерий постановки ГД является уровень глюкозы натощак 5,1 ммоль/л.
И глюкозотолерантный тест также проводится в декретированные сроки 24-28 нед беременности. И если уровень глюкозы 5,1 и больше, сахарную нагрузку уже не делают, естественно.

Автор2

Спасибо за коммент! А лечат у нас как?

3
Ксения

Да в общем, так же. Как правило, все ограничивается диетой и контролем глюкозы. В редких (тяжелых) случаях инсулин.