Жирная астма

астма и ожирение

В предыдущих статьях, посвященных лечению пациентов с астмой, прежде всего в статье GINA рекомендует, я почти ничего не сказал, про одну из весьма важных рекомендаций – мероприятия по нормализации веса, ну, то есть, по снижению избыточного веса и приведении своего тела в форму.

А, между тем, интернет полон результатов исследований, показывающих, что риски развития астмы, а также тяжесть ее течения и ответ на применение контролирующих препаратов, находятся в зависимости от индекса массы тела (ИМТ) и процента содержания жира в теле человека.

Вот, например, один мета-анализ семи клинических исследований, на который ссылаются многие авторы, включивший 300,000 взрослых человек указывает, что ИМТ > 25 кг/м2 повышает относительный риск астмы в 1.5 раза, а ИМТ > 30 кг/м2 – в 1.9 раза.

Отчасти эта корреляция может быть связана с субъективными ощущениями тучного человека, которые можно перепутать с симптомами астмы, а отчасти – со вкладом жировой ткани и измененного метаболизма в системный воспалительный фон, о чем я рассказывал в статье Воспаленный жир.

Сегодня я не буду вдаваться в обсуждение биологических основ взаимосвязи ожирения и астмы, а просто приведу практический пример, иллюстрирующий эту связь и смысл рекомендаций по контролю веса.

В США 38% взрослых пациентов с астмой заодно страдают еще и от ожирения. Таких пациентов сложнее и дороже лечить, для них характерно развитие астмы в более старшем возрасте, чем обычно, а также  более частые обострения.

Я еще думаю, что такие пациенты позже обращаются к врачу, так как дефицит физической выносливости и одышка – это привычное состояние и для них и для их окружения.

В общем, проблема для развитых стран актуальная. Поэтому первой линией лечения, помимо выбора контроллеров, для таких пациентов является lifestyle interventions, то есть перемена образа жизни. Это включает коррекцию питания, физкультуру и когнитивно-поведенческую терапию (если такое доступно, конечно).

Однако, на пути у всех этих решений встают два самых сильных свойства современного человека – лень и глупость. Лень не дает придерживаться выбранного плана, а глупость служит этому оправданием.

Для таких людей тоже есть решение. Называется оно бариатрическая хирургия, то есть оперативное лечение ожирения, нацеленное на достижение долгосрочных эффектов. То есть не сало с боков срезать, а произвести такие манипуляции, которые помешают человеку переедать.

Одним из недавних, довольно экстравагантных на мой взгляд, вариантов такого лечения является недавно одобренное FDA устройство AspireAssist™. По счастью, это не единственное решение в бариатрической хирургии – есть там и менее шокирующие методы лечения.

И вот, собственно, пример, о котором я сказал в начале поста. В 2015 году группа исследователей из больницы Sint Franciscus Gasthuis в Роттердаме опубликовали в журнале Thorax результаты национального голландского исследования №3204 (их национальном регистре), в котором они изучили эффекты бариатрической хирургии у пациентов с астмой на фоне ожирения.

Исследователи набирали пациентов от 18 до 50 лет с индексом массы тела > 35 кг/м2, за исключением тех из них, курил более 10 сигарет в день или имел стаж курильщика больше 10 лет.

Участников рандомизировали в три группы:

  • Пациенты с ожирением и астмой, ожидающие бариатрическую операцию (BS+A)
  • Пациенты с ожирением без астмы, ожидающие бариатрическую операцию (BS-A)
  • Пациенты с ожирением и астмой, не идущие на бариатрическую операцию (NBS+A)

Об эффективности лечения судили по динамике функций внешнего дыхания, симптомов астмы, качества жизни, использования контроллеров, сопутствующего состояния и маркеров воспаления (системных и в ткани дыхательных путей).

Характеристики участников на baseline

В анализ вошли данные 78 человек, включая 27 с астмой и 43 без астмы.

  • 74-92% из них были женщины
  • Средний возраст составил 33-39 лет
  • Средний вес – 103-130 кг
  • Средний индекс массы тела (ИМТ) – 36-45 кг/м2
  • Средняя окружность талии – 119-133 см
  • Средний % жира в теле – 51%
  • 56-75% никогда ранее не курили

Что получилось?

Участникам, идущим на бариатрическую операцию, выполняли два вида вмешательства:

  • Рукавная резекция желудка (gastric sleeve resection) или
  • Обходной желудочный анастомоз (gastric bypass surgery)

бариатрическая хирургия

После операции у всех, кому она была выполнена, ожидаемо началось снижение ИМТ и окружности талии –

Одновременно с ИМТ и окружностью талии начали меняться и параметры дыхания. Так, через год после операции показатели FEV1/FVC и остаточный объем (RV) улучшились только в группе BS-A, тогда как FEV1 после бронхорасширителя, функциональный остаточная ёмкость (FRC) и общая ёмкость лёгких (TLC) улучшились в группах BS-A и BS+A. В группе же NBS+A этих улучшений не произошло.

Согласно авторам статьи, эти изменения говорят о том, что дыхание в группе астматиков улучшилось за счет уменьшения рестрикции легких, а не их обструкции, что, вероятно, связано с уменьшением давления абдоминального компартмента и абдоминального жира на диафрагму.

Одним из методов исследования функций внешнего дыхания выступила импульсная осциллометрия, специальный неинвазивный метод, позволяющий измерить сопротивление дыхательных путей поступающему воздуху.

импульсная осциллометрия

Этот метод проще для пациента и доставляет меньше неприятных ощущений, чем другие способы измерения ФВД, поэтому его часто используют в педиатрической практике. Суть сводится к подаче в дыхательные пути при нормальном дыхании низкочастотных импульсов в диапазоне от 5 до 35 Гц и измерении с их помощью резистентности дыхательных путей на разных уровнях. Импульсы низкой частоты позволяют оценить мелкие периферические бронхи, а высокой – крупные центральные.

В голландском исследовании фигурировал критерий R5-R20, который определял резистентность средних и мелких бронхов, изученных при помощи импульсов в диапазоне от 5 до 20 Герц.

На baseline пациенты с астмой (BS+A) имели значительно более высокий уровень R5-R20, чем пациенты без астмы из контрольной группы (BS-A): 0.25 kPa/s против 0.17 kPa/s, при p < 0.001. Однако, через год после выполненной операции этот уровень в группах сравнялся –

Легенду смотрите на первой диаграмме.

По шкалам Asthma Control Questionnaire (ASQ) и Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ) бариатрическая хирургия так же привела к статистически значимым улучшениям в обеих группах (BS+A и BS-A)

Легенду смотрите на первой диаграмме.

Выполнение бариатрической операции сказалось и на системных маркерах воспаления –

Уровень С-реактивного белка и провоспалительного адипокина лептина резко и статистически значимо снизилось за год, а уровень противовоспалительного адипонектина – наоборот, значимо подрос. В группе BS-A было то же самое, а у пациентов, которым не выполнили операцию (NBS+A) – все маркеры воспаления остались на уровне baseline.

Результаты биопсии, полученной в ходе бронхоскопии участников, показали снижение количества тучных клеток (mast cells) через год после операции в группе BS+A – со 118 до 61 клетки на мм2 при p = 0.036. Эти клетки играют роль в патогенез астмы наравне с эозинофилами, базофилами и нейтрофилами.


Подробнее об этом читай в статье Антитела против эозинофилов


Так что снижение количества тучных клеток может быть одним из ко-факторов, предопределивших клиническое улучшение в группе пациентов, перенесших операцию. Но это предположение.

Что еще?

Похожие результаты были получены и канадскими исследователями из Laval Hospital Research Center в Квибеке в рамках клинического исследования NCT00532896, завершившегося в 2011 году.

Они тоже сравнили две группы пациентов с ожирением и астмой, одной из которых выполнили бариатрическую операцию, а другой – нет. У них тоже получилось, что нормализация веса у пациентов, перенесших операцию, совпала со снижением реактивности бронхов в тестах провокации, улучшению функций дыхания, снижению зависимости от контроллеров и снижению системного уровня провоспалительных молекул.

Оба исследования были маленькими, но они представляют собой неплохую иллюстрацию к тому, почему GINA 2015 рекомендует включить меры по нормализации веса в план по лечению пациентов с астмой.

рекомендации GINA


Новые посты проще всего отслеживать по анонсам в наших пабликах ВКонтакте и Фейсбуке.

Добавить комментарий

Такой e-mail уже зарегистрирован. Воспользуйтесь формой входа или введите другой.

Вы ввели некорректные логин или пароль

Извините, для комментирования необходимо войти.