Сила знаний

Вот, говорят некоторые, Россию спасут только массовые расстрелы. При этом, те, кто такое утверждает, не удосуживаются уточнить, а кто именно должен нажимать на курок. Некие «они», прекрасные, умные, неподкупные – не то, что те другие «они», из-за которых все наши беды.

Про удивительную нашу черту, отказ от своей субъектности, и склонность делегировать наши дела, как и навешивать наши проблемы, каким-нибудь идеализированным варягам я уже немного рассказывал в посте Дальше поведу я.

Лично мне представляется, что для каких-бы то ни было преобразований и улучшений сегодня нужна не жесткая рука и чужая воля, а желание людей взаимодействовать друг с другом и образование (то есть распространение осознанного, осмысленного и структурированного опыта).

Ну, а дальше, в результате коммуникации и обмена знаниями – должны следовать интервенции, то есть эксперименты, направленные на какие-то конкретные улучшения. И, вот, в качестве примера, я расскажу, как обмен знаниями, а не административная воля, дала реальный практический результат не в какой-нибудь взращенной на индивидуализме Европе, а в Китае.

В декабрьском номере журнала The Lancet Global Health выйдет статья за авторством китайских товарищей из тамошнего Autonomous Region Centre for Disease Control and Prevention, озабоченных количеством неправильно выписываемых в Китае рецептов антибиотиков.

Про то, чем для всего мира оборачивается неуемная любовь к антибиотикам, особенно при лечении пациентов с легкими респираторными вирусными инфекциями, при которых антибиотики нафиг не нужны, у нас уже накопилось немало постов, но самый свежий – это Сражение Тома Паттерсона.

Авторы статьи пишут, что лишние рецепты антибиотиков – это, прежде всего, беда бедных стран и стран среднего достатка (low- and middle-income countries; LMIC), в том числе Китая. Тамошние врачи выписывают лишние антибиотики чаще всего по поводу детских инфекций верхних дыхательных путей.

CDC в своем отчете “2017. Antibiotic use in the United States” говорит, что в США примерно 30% антибиотиков, выписанных в амбулаторном звене, назначены неправильно. Либо не по делу, либо не те, либо не так.

В Китае все обстоит еще круче: согласно статье, примерно 70% пациентов, обратившихся за амбулаторной помощью в связи с простыми инфекциями верхних дыхательных путей (простуда), зря получают антибиотики, причем часто в виде внутривенных инфузий.

Причин у этого феномена две (во всех странах):

  • Безграмотность населения
  • Безграмотность и бесхребетность врачей

С безграмотностью, наверное, все понятно, а суть бесхребетности в том, что врачам часто свойственно идти на поводу у пациентов, требующих у них антибиотиков для своих чад во имя профилактики «присоединения бактериальной инфекции» и потому что «сопельки зеленые».

В США чиновники CDC пытаются бороться с этим явлением. Их план включает четыре основных элемента:

  • постоянный сбор данных о выписанных рецептах антибиотиков,
  • разработка и распространение рекомендаций для врачей,
  • поддержка грантами исследований, посвященных этой проблеме и
  • образование врачей и американских граждан

При всем бюрократическом могуществе США, при засилье разнообразных guidelines, при участии медицинских страховых компаний, несмотря на требования FDA и CDC, исправить ситуацию пока не удалось. То есть административные методы не сработали. И ставка, как вы видите, сделана на образование и распространение знаний.

назначения антибиотиков

Вот и китайские чиновники пишут, что несмотря на указ грозного китайского минздрава от 2012 года в обязательном порядке ограничить количество рецептов антибиотиков до 20% от общего количества всех обратившихся за амбулаторной помощью граждан, эта доля по факту составила до… 80%.

Видимо, страх перед императорской армией не помог. Зато вот, что помогло. Авторы статьи провели исследование в 25 муниципальных больницах Китая в бедной автономной провинции Guangxi.

Клиники, выбранные для исследования, обеспечивают медицинскую помощь 1,372,000 китайцев со среднем уровня дохода $1,500 в год (это примерно 7,500 рублей в месяц).

В исследование попали амбулаторные пациенты в возрасте от 2 до 14 лет, получившие рецепт от врача, к которому они попали в связи первичным диагнозом инфекции верхних дыхательных путей по классификации ICD10.

Рандомизировали в это исследование не пациентов, а больницы. Согласно гипотезе исследователей, интервенции, направленные на тренинг врачей и пациентов в вопросах эффективности и безопасности антибиотиков при различных внегоспитальных инфекциях, должны помочь исправить ситуацию с назначениями, без использования административных ресурсов.

Больницы случайным образом распределили в две группы:

  • группа интервенции
  • контрольная группа

Интервенция включала пять элементов на протяжении шести месяцев:

  • Предоставление исследователям специально адаптированных гайдлайнов по диагностике и лечению неосложненных инфекций дыхательных путей и правилам назначения антибиотиков
  • Двух-часовой интерактивный тренинг по гайдлайнам с ситуационными задачами
  • Ежемесячное обсуждение назначений, сделанных участвующими в исследовании врачами
  • Информационные буклеты для врачей и родителей, приводящих детей в эти центры
  • Обучающие видеоролики, постоянно играющие на мониторах в залах ожидания пациентов

Исследователи в медицинских центрах, попавших в контрольную группу, назначали антибиотики, как обычно, и никто их ничему дополнительно не обучал.

Авторы оценивали эффективность интервенции или ее отсутствия в двух точках:

  • baseline (за три месяца до начала интервенции) и
  • endline (в конце интервенции).

В исследовательскую группу попали 12 больниц, а в контрольную – 13. За период с 1 июля 2015 года по 31 марта 2016 года авторы исследования рандомно выбрали:

  • 2,349 baseline рецептов и 2,351 endline рецептов, выписанных в группе интервенции и
  • 2,548 и 2,552, соответственно, выписанных в больницах контрольной группы

Характеристики пациентов

Примерно 50% пациентов составили дети в возрасте от 2 до 4 лет, а остальные 50% — дети от 4 до 14 лет. Самые частые диагнозы были: острый фарингит (37-40%) и острый тонзиллит (20-26%).

Подробнее в таблице –

Характеристики врачей

72% участвовавших врачей были мужчинами. Примерно 80% врачей были в возрасте до 44 лет. У 50% опыт работы составил как минимум 11 лет.

Подробнее в таблице –

Что получилось?

Снижение частоты выписывания антибиотиков в интервале между baseline и endline составило:

  • С 82% до 40% в группе интервенции
  • С 75% до 70% в группе контроля

Разница была статистически значимой (p < 0.0001). Сравнение страт больниц с одинаковыми уровнями назначения антибиотиков до начала интервенции показало более скромный эффект – снижение на 29%, но и оно было значительным и статистически значимым (p = 0.0002).

Стратификационный анализ показал, тем не менее, что интервенция не сказалась на:

  • Назначении комбинаций антибиотиков
  • Назначении антибиотиков широкого спектра действия
  • Назначении внутривенных антибиотиков

Это, вероятно, связано с тем, что такие типы назначений делали в основном в связи с действительно серьезными бактериальными инфекциями, а не с простудой.

Итог

29% снижение выписывания антибиотиков (а это очень серьезный эффект) авторы связывают с тем, что они работали как с врачами, так и с родителями детей.

Авторы утверждают, что это одно из самых больших и надежных исследований, изучивших особенности назначения антибиотиков в небогатых странах и доказавших возможность влиять на эти особенности путем улучшения образовательной деятельности.

Вот такой пример того, как знания меняют жизнь: простой, но в то же время яркий.


Новые посты проще всего отслеживать по анонсам в наших пабликах ВКонтакте и Фейсбуке.

Добавить комментарий

Такой e-mail уже зарегистрирован. Воспользуйтесь формой входа или введите другой.

Вы ввели некорректные логин или пароль

Извините, для комментирования необходимо войти.