Ротавирус

Ротавирус – возбудитель заразной детской инфекции.  Это один из нескольких вирусов, вызывающих гастроэнтериты. На долю ротавирусных гастроэнтеритов во всем мире приходится более 2 миллионов госпитализаций в год среди детей.

Ротавирусная инфекция может прийти и ко взрослым, но ее главная аудитория – дети от 4 до 24 месяцев. В странах с низкими доходами населения 80% ротавирусных инфекций приходится на 6 – 9 месяцев, а в развитых – на 9 – 15 месяцев. Ротавирус – очень заразная инфекция, и от нее не увернуться почти никому. По многочисленным данным и в развивающихся и в развитых странах каждый ребенок до 5 лет обязательно заболеет.

Распространяется вирус фекально-оральным путем, поэтому подхватить его проще всего в детском саду. Чаще всего, его передают друг другу сами дети, либо нянечки, ответственные за смену подгузников. Полотенца, одежда и прочие ткани служат еще одним источником – на них вирус «живет» несколько часов.

Обычно ротавирусная инфекция приходится на холодные месяцы – с ноября по май, но в развивающихся странах случается и круглый год. Ротавирус заражает эпителиальные клетки тонкого кишечника, особенно те, что расположены на верхушках «кишечных ворсинок» (это складки слизистой оболочки в виде ворсинок).

энтероциты

Эти клетки (энтероциты) отвечают за всасывание жидкостей и электролитов из просвета кишечника, а также расщепление сложных углеводов, поэтому их вывод из строя приводит к серьезным нарушениям пищеварения и потери большого количества питательных веществ и воды. Местная воспалительная реакция, развивающаяся в ответ на репликацию вируса в энтероцитах, вызывает клинический синдром – гастроэнтерит.

Для этого синдрома характерно пять главных клинических симптомов:

  • Потеря аппетита
  • Субфебрильная температура
  • Диарея
  • Рвота
  • Боль в животе

Главная опасность инфекции – это гиповолемия, то есть выраженное снижение общего объема крови из-за потери большого количества жидкости. Это самое частое осложнение детских гастроэнтеритов, сопровождающихся обезвоживанием.

Заподозрить обезвоживание можно по таким признакам:

  • Громкие перестальтические звуки
  • Тахикардия в отсутствие значительного повышения температуры
  • Западение глазных яблок («ввалившиеся глаза»)
  • Сухие слизистые
  • Сниженная чувствительность
  • Значительное уменьшение объемов мочеиспускания
  • Задержка набора веса или его снижение

Существуют лабораторные методы диагностики ротавирусной инфекции, но их используют, в основном, для сбора эпидемиологической информации. Пациентам от них толку мало, потому что результат зреет от нескольких дней до недель.

Инкубационный период ротавирусной инфекции составляет 2 дня. Начинается заболевание остро, со рвоты и диареи, длящихся от 3 до 8 дней. Часто картина сопровождается повышением температуры и появлением спастических болей в животе.

Из-за короткого инкубационного периода диагноз ротавирусной инфекции ставят анамнестически, а также на основании клинической картины и исключая другие причины гастроэнтерита. Главная задача лаборатории – контроль баланса электролитов в крови и ее гемодинамических свойств. Основа лечения – регидратация. На западе маленьких детей госпитализируют, так как из-за рвоты они отказываются пить специальные корригирующие составы, и им приходится делать внутривенные инфузии (капельницы).

Регидратацию можно проводить только с использованием специальных растворов. Обычная вода приведет к гипонатриемии. Использование спортивных напитков (в США некоторые родители умудряются) вызывает, наоборот, гипернатриемию. Так что нужен специальный состав, содержащие правильное количество глюкозы, натрия и калия.

В США используют специальные напитки, например, Pedialyte®.

pedialyte

У него такой состав:

  • Декстроза, 25 гр
  • Натрий, 45 ммоль/л
  • Калий, 20 ммоль/л
  • Хлорид, 35 ммоль/л
  • Цинк, 7.8 мг

У нас аналогичный препарат – Регидрон®, порошок который разводят водой по инструкции, в зависимости от возраста.

регидрон

Обычно никаких других лекарств не требуется.

Что не нужно назначать самостоятельно:

  • Противорвотные препараты
  • Противодиарейные препараты
  • Антибиотики

Первые две группы имеют ограниченную эффективность при ротавирусной инфекции, и при этом небезопасны для маленьких детей. Антибиотики при вирусной инфекции не помогают. Во многих странах пики ротавирусной инфекции совпадают с пиками ОРВИ, в частности РСВ и гриппа.

Вот, например, финские данные:

ротавирус

Грипп и РСВ – две вирусные инфекции, которые чаще всего укладывают маленьких детей в больницу. Логично предположить, что, когда три пика складываются – в больнице становится тесно. Для властей это создает проблему с разруливанием потоков пациентов, обеспечением больниц койками и свободным персоналом. Для родителей – конкуренцию за внимание врачей и сестер, у которых много детей, и все тяжелые.

Есть и еще один момент – потенциальный фактор риска нозокомиальных (внутрибольничных) инфекций. Это не только вирусы, но и очень нехорошие бактерии, резистентные ко многим антибиотикам сразу (multiple drug resistant bacteria; MDR). Чтобы снизить тяжесть заболевания и длительность госпитализации, еще в 90х годах прошлого века власти и исследователи США начали разработку вакцины против ротавирусной инфекции.

Иммунитет против ротавируса

Первичная инфекция, вызывающая гастроэнтерит, оставляет после себя относительный иммунитет. Вторая инфекция ротавирусом возможна, но она уже протекает значительно легче первой. В исследовании на 200 детях, опубликованном в 1996 году, было показано, что после двух ротавирусных инфекций, третья протекает уже только в легкой форме.

Поэтому, если Вашему ребенку довелось хотя бы один раз переболеть, то смысла вакцинировать его уже нет. В течение первых нескольких месяцев жизни некоторую защиту ребенку обеспечивают антитела матери, попавшие в его кровоток через плацентарный барьер. Грудное молоко также обеспечивает пассивную защиту, но его роль в литературе оспаривается.

Тем не менее в США мамам рекомендуют продолжать грудное вскармливание на фоне ротавирусной инфекции.

Большинство ротавирус-специфических В-лимфоцитов, циркулирующих в крови иммунизированных детей, несут на себе хоуминг-рецепторы, ведущие их к клеткам слизистой оболочки кишечника. Поэтому, вероятно, главная защита осуществляется на уровне ЖКТ.

Вакцина

3 февраля 2006 года FDA зарегистрировала живую аттенуированную пентавалентную пероральную вакцина Rotateq™, производства компании Merck & Co.

Эта вакцина создана методом генной рекомбинации и несет на себе пять основных антигенов, встречающихся у пяти разных серотипов ротавируса, на общую долю которых приходится около 90% всех ротавирусных инфекций у людей. С 2006 года ее начали использовать в США, вакцинируя здоровых детей в 3 этапа – на 2 месяце жизни, 4 и 6 месяце. Вакцину дают перорально. Американский Комитет по Иммунизации (ACIP) отдельно отметил, что RotaTeq® можно использовать одновременно с другими вакцинами, положенными в этом возрасте.

ротатек

У нас в России RotaTeq® зарегистрирован, под своим оригинальным названием Ротатек (до 1 октября 2017 года, регистрационный номер ЛП-001865).

Ротатек

В 2008 году в США появилась еще одна вакцина – Rotarix® компании GlaxoSmithKline Biologicals, но у нас в стране она не зарегистрирована, поэтому о ней как-нибудь в другой раз.

Эффективность вакцинации

Эффективность RotaTeq® была изучена в двух исследованиях III фазы, включивших более 70,000 здоровых детей в США и Финляндии. Результаты показали, что 3 введения вакцины защищают от гастроэнтерита любой степени тяжести в 74% случаев, а от тяжелого гастроэнтерита – в 98% случаев.


О надежности данных, полученных в клинических исследованиях,
читайте в статье «Доказательная медицина»


1 сентября 2009 года в Финляндии стартовала национальная программа вакцинации детей от ротавирусной инфекции. Параллельно в этом же году в университетских клиниках Тампере и Оулу началось проспективное клиническое исследование целью которого стало изучение эффективности программы. Уже через 3 года исследование показало, что тотальная вакцинация против ротавируса двумя вакцинами Rotateq® и Rotarix® резко снизила количество госпитализаций детей с ротавирусными гастроэнтеритами. В группе детей от 0 до 2 лет количество койко-дней снизилось на 86% (Оулу) и 98% (Тампере), а в группе детей от 0 до 16 лет – на 79% (Оулу) и 86% (Тампере).

На основании проведенных исследований ВОЗ рекомендует всем странам включить вакцинацию против ротавируса в национальные календари прививок. Также рекомендовано успеть провести полный курс вакцинации между 6-15 и 32 неделями жизни.

Риск инвагинации

Тем, кто решится на вакцинацию от ротавирусной инфекции, необходимо знать о риске, связанным с вакциной RotaTeq®.

Самой первой вакциной против ротавируса была не RotaTeq®, а RotaShield™, продукт компании Wyeth Laboratories (в 2009 году ее купил Pfizer). RotaShield™ была одобрена в США 31 августа 1998 года. Но уже к июлю 1999 года было зарегистрировано 15 эпизодов инвагинации тонкой кишки у детей, получавших эту вакцину.

Инвагинация – это вставление одного сегмента кишки в другой.

инвагинация

Это серьезный побочный эффект, требующий немедленной медицинской помощи. Инвагинация развивалась на 3-7 день после вакцинации. Специалисты CDC пришли к выводу, что возможна связь между инвагинацией и применением вакцины, и 16 июля 1999 года регистрация RotaShield™ была отозвана.

В связи с этим для вакцины RotaTeq® FDA затребовала большое дорегистрационное исследование безопасности. В этом исследование включили 71,725 детей, часть из которых получала вакцину, а часть плацебо. Исследование показал, что при применении вакцины RotaTeq® существует более высокий риск инвагинации, чем при применении плацебо (у некоторых детей плацебо группы тоже развивалась инвагинация, не имевшая никакого отношения ни к инфекции, ни к вакцине). Разница между вакциной и плацебо не была статистически достоверной, тем не менее FDA потребовало внести информацию о риске инвагинации в инструкцию к препарату.

Также для пациентов была составлена инструкция для контроля за инвагинацией.

В инструкции сказано — если через любое время после вакцинации RotaTeq® у Вашего ребенка появился любой из следующих симптомов – немедленно вызывайте скорую:

  • Неукротимая рвота
  • Тяжелая диарея
  • Сильная боль в животе
  • Кровь в стуле

Тут важно понять механизм инвагинации. Как правило, это связано гипертрофией лимфатической ткани слизистой кишечника. Такая гипертрофия может произойти как в результате действия вакцинного штамма, так и в результате самой ротавирусной инфекции.

Согласно самым последним данным, основанным на анализе 1,277,556 доз RotaTeq®, риск инвагинации после этой вакцины составляет 1-5 случаев на 100,000 детей.

Вакцинировать или нет?

Общий принцип медицины – польза должна максимально возможно превышать риски.

В развитых странах RotaTeq® и Rotarix® вошли в национальные календари прививок, так как только в США RotaTeq® предупреждает 53,000 госпитализации в год из-за тяжелой ротавирусной инфекции. То есть польза очевидна.

Однако, от 45 до 213 детей госпитализируются ежегодно из-за пост-вакцинной инвагинации. Это на два порядка меньше количества госпитализаций по поводу самой инфекции.

С другой стороны, при своевременной госпитализации тяжелые ротавирусные гастроэнтериты вылечиваются, а 90% мировой смертности от этой инфекции приходится на развивающиеся страны Африки и Азии. По некоторым данным, у 24% детей в возрасте до 5 лет ротавирусная инфекция протекает в легкой форме или бессимптомно. Остальные 76% приходятся на средне-тяжелые случаи, которые часто требуют госпитализации.

У нас пока вакцина рекомендована по «эпидемиологическим показаниям». Возможно, она когда-то тоже войдет в национальный календарь.

Добавить комментарий

Такой e-mail уже зарегистрирован. Воспользуйтесь формой входа или введите другой.

Вы ввели некорректные логин или пароль

Извините, для комментирования необходимо войти.

1 комментарий

по хронологии
по рейтингу сначала новые по хронологии
1
Заподозрить обезвоживание можно по таким признакам:

Громкие перестальтические звуки
Тахикардия в отсутствие значительного повышения температуры
Западение глазных яблок («ввалившиеся глаза»)
Сухие слизистые
Сниженная чувствительность
Значительное уменьшение объемов мочеиспускания
Задержка набора веса или его снижение

У новорожденных, для которых обезвоживание особенно опасно, дополнительным признаком является "втягивание" родничка.