Про вакцинацию от гриппа

Начало ноября, пора принимать решение об очередной сезонной вакцинации против гриппа. Такова рекомендация ВОЗ и всех минздравов на нашей планете. Я согласен с тем, что профилактика заболеваний – это нужно дело, в том числе и вакцинопрофилактика. Не стану спорить и с тем, что вакцинация от гриппа может уберечь от госпитализации в связи с осложнениями этой инфекции. Собственно, это и есть основная мотивация к вакцинопрофилактике гриппа.

Но мне кое-что непонятно относительно эффективности вакцинации, и вот про это я бы и хотел рассказать.

Каждый год в материалах, распространяемых ВОЗ, CDC и национальными минздравами стран фигурируют значения об эффективности вакцин против гриппа. Обычно, там говорится, что вакцинопрофилактика на 60% снижает риск обращения за медицинской помощью или госпитализации в связи с гриппом или его осложнениями.

Flu shots

Когда называют число 60% или что-то похожее, говорят об эффективности вакцины (vaccine effectiveness). В отчетах CDC, WHO и научных статьях так и пишут – эффективность вакцины составила 60%.

Так, вот я не понимаю, что такое эффективность вакцины 60%.

Давайте разберемся. Как во всем мире принято доказывать эффективность лекарственного препарата? Стандарт – это проспективные интервенциональные контролируемые рандомизированные двойные-слепые клинические исследования.

«Проспективные» означает, что вы сначала даете пациенту изучаемый препарат, а потом в течение определенного времени наблюдаете эффекты, которые он вызвал.

«Интервенциональные» означают, что участники получают препарат в рамках самого клинического исследования, а не до него. То есть назначение препарата происходит по плану клинического исследования – лекарство пациенту дает исследователь.

«Контролируемые» исследования используют как минимум две группы пациентов, чтобы сравнить действие изучаемого лекарства с каким-то контролем – лекарством, которое обычно используется для лечения таких пациентов или с плацебо.

«Рандомизированные» означает, что робот принимает решение о том, какой препарат получит каждый участник – исследуемый или препарат сравнения. Робот для этого использует алгоритм случайных чисел (random – случайный).

«Двойные-слепые» означает, что ни исследователь, ни пациент не знают, что именно получает пациент. Это необходимо для объективности оценки результатов и удаления «эффекта плацебо».

Вот в таких исследованиях и изучают эффективность всех современных препаратов. Но с вакцинами против гриппа ситуация другая. Их тоже иногда смотрят в проспективных интервенциональных исследования, но 60% эффективность, на которую ссылаются CDC и WHO, пришла из другого вида исследований.

Ретроспективные эпидемиологические исследования

Что это такое? Это еще один способ собрать информацию об эффективности лекарственного средства. Делается это так – вы набираете медицинские центры, в которые могут обратиться пациенты с заболеванием, лекарство против которого вы хотите изучить.

Когда пациент с искомым заболеванием поступает в центр, его включают в исследование, проводят необходимые тесты для уточнения диагноза, степени тяжести и так далее, и узнают у него – лечился ли он интересующим исследователя препаратом (например, вакцинирован ли он) или нет.

Затем сравнивают две популяции – те, кто лечился исследуемым препаратом (или вакцинировался) и тех, кто не лечился (не вакцинировался). И смотрят, чем эти две популяции отличаются друг от друга в клиническом плане.

Вот этот подход CDC и использует для изучения эффективности вакцинации против гриппа. Они так делают каждый сезон, начиная с 2004-2005 годов.

По данным СDC эффективность вакцин против гриппа была такая:

  • Сезон 2004-2005 10%
  • Сезон 2005-2006 21%
  • Сезон 2006-2007 52%
  • Сезон 2007-2008 37%
  • Сезон 2009-2010 56%
  • Сезон 2010-2011 60% (вот они эти 60%)
  • Сезон 2011-2012 47%
  • Сезон 2012-2013 49%
  • Сезон 2013-2014 51%
  • Сезон 2014-2015 23%

Что это за проценты такие? Согласно интерпретации CDC и WHO – это значение, на которой у человека, получившего сезонную вакцину против гриппа, будет ниже риск обратиться в медицинский центр за помощью по поводу гриппа или его осложнения, по сравнению с теми, кто не вакцинировался.

Итак, первое – не уменьшение риска заболеть, а уменьшение риска обратиться в медицинский центр за помощью. Дальше в тексте я объясню, как они это посчитали.

Второе – это уменьшение не абсолютного риска, а относительного. И это очень важно. Когда промо-плакаты (типа того, что я использовал в качестве примера в начале поста) говорят, что если вы вакцинируетесь, то риск того, что вам понадобится медицинская помощь снизится на 60%, они немного лукавят, точнее вызывают у читателя ложную интерпретацию.

Что вам приходит в голову, когда вам говорят, что риск снизится на 60%. Вы полагаете, что если вакцинация сделана НЕ будет, то риск составит 100%, то есть вы точно заболеете. А если вакцинируетесь, то риск составит всего лишь 40%. Так работает эмоциональное восприятие цифр.

Так вот, на самом деле, речь идет об относительном снижении риска. Это означает, что у любого человека риск заболеть гриппом в сезон гриппа вовсе не 100%, а другое значение. И вот по сравнению с этим другим значением риск снижается на 60%.

Каков абсолютный риск заболеть гриппом у вакцинированного и невакцинированного я расскажу в конце этого поста, а пока опишу, как CDC проводит свои эпидемиологические исследования.

Ретроспективное эпидемиологическое исследование сезона 2014-2015

Мой источник информации – еженедельный отчет Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) за 16 января 2015 года, Early Estimates of Seasonal Influenza Vaccine Effectiveness — United States, January 2015”. Вы его найдете на сайте CDC.

С 10 ноября 2014 по 2 января 2015 в США, в рамках ежегодного анализа эффективности вакцин против гриппа, медицинские центры, входящие в систему The US Influenza Vaccine Effectiveness Network, проанализировали состояние здоровья и анамнез 2,321 детей и взрослых обратившихся за амбулаторной медицинской помощью с жалобами на симптомы острой респираторной инфекции, напоминающей грипп.

Обратившимся за медицинской помощью пациентам предлагали подписать информированное согласие на участие в этом эпидемиологическом исследовании. Тем, кто соглашался выполняли лабораторные тесты для подтверждения или исключения гриппа и собирали данные о сделанных в этом сезоне прививках.

У 41% (950 человек) из 2,321 пациентов, обратившихся за помощью по повожу острой респираторной инфекции, действительно оказался грипп. У остальных 1,371 человек оказалась другая инфекция.

Из 950 человек с гриппом – 49% (466 человек) были вакцинированы сезонной вакциной, а 51% (484 человека) не были вакцинированы. Из 1,371 человека с другой инфекций – 56% (768 человек) тоже были вакцинированы сезонной вакциной против гриппа, а 44% (603 человека) не были вакцинированы.

Эти значения исследователи CDC подвергли анализу по методу «отношения шансов» (odds ratio). Есть такой метод в статистике, но я в этом слабо разбираюсь. Если кто-нибудь из читателей прояснит, что это такое, и почему именно этот метод был использован – буду признателен.

Формула для расчета по методу «отношения шансов» выглядит так –

Эффективность вакцины = (1 – A x D/B x C) x 100%, где

  • А – это 466 человек, то есть количество вакцинированных из группы больных гриппом
  • В – это 768 человек, то есть количество вакцинированных из группы больных другими инфекциями
  • C – это 484 человека, то есть количество НЕвакцинированых из группы больных гриппом
  • D – это 603 человека, то есть количество НЕвакцинированых из группы других инфекций

Считаем эффективность вакцины по методы CDC = (1 – 466 х 603 / 768 х 484) * 100% = 24%

Это значение очень близком тому, что дано в отчете CDC (23%)

vaccine effectiveness

У меня получилось 24%, а не 23% потому что я не стандартизировал результат по центру, возрасту, полу пациентов и так далее. Но явно это оно.

Итак, что означают эти 23%?

Согласно выводу CDC, это означает, что у тех, кто вакцинировался риск обратиться за медицинской помощью по поводу гриппа или его осложнений ниже на 23%, чем у тех, кто не вакцинировался.

И вот тут я кое-что не понимаю:

  1. Какой % людей, получивших сезонную вакцину, заболели, но остались дома и не обратились к врачам, и таким образом не были учтены в статистике?
  2. Какой % людей, НЕ получивших сезонную вакцину, заболели, но остались дома и не обратились к врачам, и таким образом не были учтены в статистике?

Мне кажется, что без ответов на эти вопросы картина получается какая-то однобокая. Также никаким образом не ясно – какой % вакцинированных и невакцинированных граждан контактировал с больными гриппом и имел возможность заразиться.

Чтобы на самом деле узнать эффективность вакцины следовало бы набрать две группы пациентов, одну вакцинировать, второй дать плацебо. А затем, через определенное время заразить их гриппом и сравнить группы. Но это, самой собой, не этично.

Кстати, именно так тестируют лекарства против аллергического ринита. Загоняют граждан в камеру (в том числе и тех, кто на плацебо) и пускают аллергены. Это не шутка. Такие камеры называются Environmental Exposure Chambers или Challenge Chambers.

environmental exposure chamber

Но с гриппом никто так, конечно, делать не будет.

На мои вопросы может ответить проспективное интервенционное исследование

И такие исследования с вакцинами против гриппа были. В журнале Clinical Infectious Diseases за 2010 год есть статья (51/9, стр. 997-1004) Sharon Frey, описавшая результаты проспективного плацебо-контролируемого рандомизированного исследования эффективности двух одобренных сезонных вакцин против гриппа.

11,404 здоровых добровольцев включили в исследование в центрах вакцинации США, Финляндии и Польши в сезон 2007-2008. Их рандомизировали в три группы. 7,439 участников получили одну из двух одобренных сезонных вакцин, а 3,965 человек получили плацебо.

Через 21 день после вакцинации (или введения плацебо) начался мониторинг гриппа, который длился 6 месяцев. По условиям исследования, участники должны были связаться с исследователями в случае развития симптомов острой респираторной инфекции (температура ≥ 37.80С, боль в горле, кашель и так далее). Параллельно сами исследователи каждую неделю обзванивали участников и интересовались их здоровьем.

У тех, кто заболевал какой-то инфекций врачи забирали смывы из носа и ротоглотки для того, чтобы определить – это вирус гриппа или другой возбудитель.

Таким образом, в отличие от эпидемиологического исследования, здесь я лучше понимаю то, что происходило с участниками. Можно предположить, что большинство участников исследования либо сами докладывали о своем здоровье, либо отвечали на еженедельные вопросы по телефону.

То есть в этом исследовании мы отслеживаем не только тех, кто сам пришел в медицинский центр, а вообще всех, кто участвовал. Это, на мой взгляд, гораздо правильнее. Легко же представить, что человек заболел гриппом, но никуда не пошел, и остался самостоятельно лечиться дома. Как можно его не учитывать?

И вот, что у них получилось в этом исследовании

Из 11,404 рандомизированных здоровых добровольцев до конца исследования добрались 10,844 пациента (7,132 на вакцинах и 3,712 на плацебо), а остальные покинули исследование по разным причинам (надоело, например).

Из 10,844 человек за время 6-месячернр мониторинга 785 участников пожаловались врачам по телефону на симптомы острой респираторной инфекции:

  • 189 человек из группы вакцины №1 (5% от числа группы),
  • 243 человека из группы вакцины №2 (7% от числа группы) и
  • 353 человека из группы плацебо (9% от числа группы)

У тех, кто пожаловался, врачи взяли мазки из носа и ротоглотки для лабораторного подтверждения или исключения гриппа.

Грипп был подтвержден:

  • У 25% тех, кто пожаловался на симптомы инфекции из группы вакцины №1
  • У 22% тех, кто пожаловался на симптомы инфекции из группы вакцины №2
  • У 44% тех, кто пожаловался на симптомы инфекции из группы плацебо

О чем нам говорят эти цифры?

Для начала, я объединю две группы вакцинированных участников, так как обе вакцины одобрены для применения. 189 человек из первой группы вакцины плюс 243 человека из второй группы (всего 432 человека) пожаловались на симптомы острой респираторной инфекции.

432 вакцинированных участника, пожаловавшихся на симптомы острой респираторной инфекции, — это 6% от всех 7,132 человек, прошедших вакцинацию в этом исследовании.

Из них (из 432) 25% в одной группе и 22% в другой группе вакцинированных оказались действительно больны гриппом. Я посчитаю грубо – 24% от 432 вакцинированных участников. Это 104 человека.

104 человека составляют 1.5% от всех 7,132 вакцинированных участников. Итак, 1.5% из тех, кто был вакцинирован, заболел подтвержденным гриппом. Это факт исследования.

Теперь плацебо.

353 человека из группы плацебо пожаловались на симптомы. Это 9% от всех 3,712 участников, получивших вместо вакцины плацебо. Из них у 44% был подтвержден грипп. 44% от 353 – это 155 участников на плацебо с подтвержденным гриппом.

155 человек составляют 4.2% от всех, кто был рандомизирован на плацебо. Это значит, что 4.2% из тех, кто НЕ был вакцинирован, заболел подтвержденным гриппом. И это тоже факт исследования.

Какой вывод мы сделаем?

Если мы экстраполируем результаты исследования на всю популяцию здоровых людей, то риск заболеть гриппом будет такой:

  • у тех, кто НЕ станет вакцинироваться – 4.2%,
  • а у тех, кто получит вакцину – 1.5%.

Теперь переведем проценты в людей. Возьмем нашу страну. У нас 146 миллионов человек.

Если мы все примем решение плюнуть на вакцинацию, то согласно результатам этого исследования 4.2% от 146 миллионов, то есть 6,132,000 человек заболеют гриппом в сезон гриппа. А если мы все решим вакцинироваться, то заболеет лишь 1.5% от 146,000,000, то есть 2,190,000 человек.

Для государства дополнительные 3-4 миллиона больных, даже если они не все придут за медицинской помощью, это проблема, которую лучше профилактировать, в том числе и с финансовой точки зрения.

Но для каждого человека 4.2% — это 4-5 шансов из 100, что он заболеет гриппом, если не вакцинируется. Или 1-2 шанса из 100, что он заболеет, если вакцинируется.

Авторы статьи оценивали эффективность вакцины по методу относительного риска (relative risk), там немного другая формула. И у них получилась средняя эффективность вакцин 66.3%. Я не стал разбираться с методом relative risk, но 66.3% — это примерно столько на сколько 1.5% меньше, чем 4.2%.

То есть, как я понимаю, когда мне говорят, что эффективность вакцины составляет 60%, это означает, что риск заболеть или обратиться за медицинской помощью будет на 60% ниже, чем 4-5 шансов из 100.

И вот эта мысль во всех документах о необходимости вакцинации от гриппа как-то теряется – 60% эффективности мы видим, а 4-5 шансов из 100 – нет. И мне понятно почему этой информации там нет – государства заинтересованы в снижении заболеваемости и смертности среди своих граждан, поэтому они всеми способами стараются как можно больше людей вовлечь в профилактику.

Но мне также хочется, чтобы наука меньше походила на религию и честно рассказывала людям о результатах исследований, а не просто жонглировала цифрами, призывая верить на слово. Я хочу, чтобы граждане точно понимали, что именно они могут ожидать от лекарства, откуда появились эти данные, и делали бы свой выбор осознанно.

Тем не менее, в защиту рекомендаций ВОЗ скажу, что, по данным CDC, в США ежегодно заражаются гриппом не 4.2%, а от 5% до 20%, то есть результат этого проспективного исследования может не отражать частоту заболеваемости в широкой популяции.

Возможно, участники этого исследования слишком мало контактировали с больными гриппом, меньше, чем это происходит в среднем по стране.

А что вы думаете по этому поводу? Может, я заблуждаюсь?

Добавить комментарий

Такой e-mail уже зарегистрирован. Воспользуйтесь формой входа или введите другой.

Вы ввели некорректные логин или пароль

Извините, для комментирования необходимо войти.

4 комментария

по хронологии
по рейтингу сначала новые по хронологии
1

!

Автор2

Ирина, есть замечания?

3

Всё верно.
Спасибо Вам за статьи, много нового и полезного для себя нашел. Хотелось бы узнать побольше о вашей компетентности в данной теме. Не моли бы вы о себе рассказать, откуда такие познания?

Автор4

Всё с просторов интернета. Моя компетентность заключается в том, что я умею читать по-английски 🙂