Контраст возможностей

В период противостояния политических интересов России и США, неизбежно повлекшего за собой противостояние российского общества американскому, мне, молодому врачу-онкологу провинциального онкодиспансера на 200 коек, посчастливилось побывать в одном из крупнейших медицинских центров мира, ведущем онкоцентре США – MD Anderson Cancer Center при университете Техаса.

Уже 10 лет MD Anderson стабильно занимает верхние строчки ежегодного рейтинга U.S.News and World Report’s annual “Best Hospitals” survey”. Как я оказалась в «онкоцентре мечты» и чем занималась – расскажу в следующих постах, а пока мне хочется познакомить наших читателей с частью американской системы здравоохранения, совершенно не похожей на то, к чему  привыкли пациенты в России.

Миссия MD Anderson Cancer Center наглядно изображена на его логотипе – вычеркнуть онкологические заболевания из жизни населения штата Техас. По официальным данным в 2014г в MD Anderson было осмотрено амбулаторно более 1,3 миллиона пациентов не только со всей Америки, но и со всего мира.

Как известно, самый действенный путь избавления от онкозаболеваний – это их первичная и вторичная профилактика, т.е. выявление и устранение факторов риска развития «рака», пропаганда здорового образа жизни и лечение хронических предраковых заболеваний.  Этим целям в MD Anderson служат The Duncan Family Institute for Cancer Prevention and Risk Assessment и The Lyda Hill Cancer Prevention Center. На базе последнего для пациентов разрабатываются персонализированные стратегии по устранению факторов риска, модификации образа жизни и проведению химиопрофилактики, а также скрининговые мероприятия для выявления ранних стадий онкозаболеваний.

Кто выполняет эти задачи в нашей стране? Ответ прост – врачи первичного звена: участковые терапевты и врачи общей практики. Ознакомлены ли вы со своей персональной стратегией онкопрофилактики?

В течение трех недель я наблюдала за работой амбулаторной клиники и стационарного отделения «Лимфома/Множественная миелома», расположенных в главном здании MD AndersonThe R.Lee Clark Clinic Building, названного в честь его первого президента.

центр MD Anderson

На протяжении всего этого времени меня не покидало ощущение пребывания в пятизвездочном отеле. В одноместных палатах стационарного отделения, расположенного на 15 этаже клиники, были всевозможные удобства, современно оборудованные функциональные кровати и  прекрасный вид из окна, а главное – вежливый служебный персонал и никакого «больничного запаха».

палата в MD Anderson

Есть ли смысл сравнивать с теми условиями, в которых пребывают наши пациенты? Думаю, что нет: их условия финансируются иначе – из других источников, по другим схемам и в несопоставимых объемах. Только вот люди те же… Как бы исправно они ни платили налоги, как бы долго ни работали во благо нашего государства, оно все равно не оставляет выбора — в каких условиях лечиться.

Представим молодого пациента с диагнозом лимфома Ходжкина с ранней стадией и благоприятным прогнозом. Диагностика этого заболевания в России и США идентична, но невозможно оставить без внимания два ключевых момента:

  • каждый диагноз «лимфома» должен быть подтвержден методом иммуногистохимии, беспрекословно, что не всегда можно сделать в наших условиях, виной тому недостаточное финансовое обеспечение (большинству пациентов приходится оплачивать исследование самостоятельно), а также дефицит кадров – грамотных экспертов-гемопатологов;
  • другим важным методом диагностики и стадирования ЛХ является ПЭТ/КТ – метод, совмещающий в себе позитронно-эмиссионную и компьютерную томографию. В MD Anderson ПЭТ/КТ выполняется всем пациентам до начала лечения, в процессе и после его окончания. В России ПЭТ/КТ установок крайне мало, в частности на весь Дальний Восток – один аппарат, не способный выполнить такой объем исследований для пациентов с лимфомами, поэтому исследование, чаще всего, выполняется однократно — после окончания всех курсов терапии.

Так выглядит аппарат ПЭТ/КТ и полученные на нем снимки пациента.

ПЭТ-КТ

После того, как пациент успешно прошел этап обследования, и ему установлен вышеозвученный диагноз, большинство врачей произносят заветные слова о том, как хорошо данное заболевание поддается лечению, и шанс достижения стойкой ремиссии превышает 90%.

Любое химиотерапевтическое отделение в России способно обеспечить первичному пациенту с диагнозом лимфома Ходжкина первую линию лекарственной терапии. Тактика MD Anderson в отношении всех пациентов с диагнозом лимфома Ходжкина, независимо от стадии и прогноза – схема ABVD (адриамицин, блеомицин, винбластин и дакарбазин) в первой линии.

В России выработана тактика так называемой риск-адаптированной терапии, поэтому пациентам с ранней стадией и благоприятным прогнозом также назначают схему ABVD, но не теряют своей актуальности и такие режимы как BEACOPP-14 и BEACOPP-esc (блеомицин, этопозид, доксорубицин, циклофосфамид, винкристин, прокарбазин и преднизолон) для пациентов с неблагоприятным прогнозом либо III-IV стадией заболевания.

Как показали результаты исследования NCT01251107, эти режимы не уступают схеме ABVD по эффективности, но заметно превосходят ее по токсичности, так почему же они по-прежнему используются в России? Наши врачи идут на такое достаточно агрессивное лечение из-за отсутствия возможности оценить эффект терапии после 2-4 курсов ABVD у пациентов с неблагоприятным прогнозом, сравнить результат с исходным ПЭТ/КТ и, в случае неудачи, своевременно перевести пациента на более интенсивное лечение с последующей аутотрансплантацией стволовых кроветворных клеток. А проще говоря – виной всему дефицит трансплантационных коек как запасной план для пациентов, не ответивших на терапию «малой кровью», т.е. ABVD.

Вернемся к пациенту, у которого, несмотря на раннюю стадию и благоприятный прогноз, первая линия терапии не позволила достигнуть полной/частичной ремиссии, а в худшем случае – произошло прогрессирование заболевания. По-прежнему, вторую линию терапии лимфомы Ходжкина пациент может получить в любом химиотерапевтическом отделении в нашей стране.

В MD Anderson отдают предпочтения схеме ICE (ифосфамид, карбоплатин, этопозид), иногда применяются такие схемы как DHAP (ритуксимаб, дексаметазон, цитарабин, цисплатин) и IGEV (ифосфамид, гемцитабин, винорелбин, преднизолон), которым отдается большее предпочтение в России. Но, после 2-4 курсов по данным схемам пациенту необходимо пройти аутотрансплантацию стволовых кроветворных клеток. И, как уже было сказано выше, из-за отсутствия трансплантационных коек дальнейшее лечение пациента в провинциальном онкодиспансере заканчивается, а вот в MD Anderson оно только начинается.

Для пациентов, кто спрогрессирует после аутологичной трансплантации стволовых клеток в США есть такие варианты лечения, как использование брентуксимаба (Adcetris®; моноклональное антитело-конъюгата против CD30) и аллогенная трансплантация костного мозга (т.е. от донора). В России пациенты тоже могут получить такое лечение, но только в порядке исключения и при наличии особых человеческих качеств: стрессоустойчивость и сверхнапористость.

Когда я смотрела на безмятежное лицо молодой американской девушки, внешность которой кричала о её «rednecks»-происхождении и образе жизни, а значит и невысоком материальном достатке, не помешавшем ей пройти через ABVD, ICE, брентуксимаб, аутотрансплантацию и клиническое исследовании с ингибитором PD-1 ниволумабом, я невольно задалась вопросом:  осознают ли американцы какой процент населения нашей планеты может рассчитывать на подобный объем лечения? И какой ценой дается такое лечение за пределами США?

Для себя я сделала вывод, что пациенты со всей Америки едут в MD Anderson, прежде всего, за возможностью выйти за рамки стандартной химиотерапии 1 — 2 линии. Они знают, что медицина способна на большее.

Добавить комментарий

Такой e-mail уже зарегистрирован. Воспользуйтесь формой входа или введите другой.

Вы ввели некорректные логин или пароль

Извините, для комментирования необходимо войти.

9 комментариев

по хронологии
по рейтингу сначала новые по хронологии
1
Григорий

стрессоустойчивость и сверхнапористость,о дааа!!!
В нашем городе Барнауле выстроили и запустили окоцентр (Надежда) с корпусом высокотехнологичного оборудования ,приведу два личных примера .
Прослышав о госпрограмме профилактики рака ,я напрямую обратился с полисом ОМС в регистратуру приведя с собой близких родственников, уже преклонного возраста .
Первое с чем пришлось столкнуться на этапе регистрации :нас категорический не хотели принимать без направления терапевта (это учитывая ,что программа профрака на тот момент существовала уже не один год ) после выяснения всех юридических тонкостей у заведующей онкоцентра,удалось пробиться на регистрацию ,получить направление на анализ крови (онкомаркёров) и приём онколога !
Специалист осматривает ,расспрашивает и в некоторых случаях,( в нашем случае это было УЗИ молочных желез и флюорографию ) рекомендует пройти по месту жительства ,что очень затруднительно ,так как на это надо потратить целый массив времени,от получения талона к терапевту (в нашем случае это занимание очереди в 5ч30 мин утра у ещё закрытых дверей поликлиники и если повезёт то время талона в среднем через 2 недели ) с флюорографией проще ,но опять же надо дополнительно найти время и просто сходить!
Результат : женщина 55 лет с результатом онкоцентра 30% вероятности онкологии(это результат считается в пределах нормы её возраста ) направляется с рекомендациями пройти флюорографию по месту жительства ,она со спокойной душой что 30% это норма проходит флюрографию через 5 месяцев (там затемнения) в последствии выясняется 4 стадия рака лёгких !
Зачем спрашивается это высокотехнологичный корпус в онкоцентре если онколог направляет к терапевту по месту жительства!?(это риторический вопрос )

2

Сделать флюшку на месте, пусть даже за деньги, они не в состоянии?

3
Григорий

Считаю что культура следить за своим здоровьем в нашей стране не развита, я не имею ввиду культуру спортивного образа жизни и питание среди молодёжи и это впрочем желает оставлять лучшего и большего!!
Население привыкло обращаться к врачам лишь когда уже не возможно терпеть боль.
Проблема эта складывалась из многих факторов,один из них я привел в примере (пришли на профилактику по госпрограмме )а нас не хотели регистрировать без направления терапевта,что бы попасть к терапевту надо совершить подвиг и так далее ..
Самое обидное ,что человек ,о котором идёт речь делала флюшку каждый год в одно и то же время весной,а визит к онкологу у нее был запланирован тоже в это время и после такого (углублённого ) анализа крови на онкомаркёры она решила не спешить на флюрографию ,а пройти её при наличии свободного времени летом !Хотя когда она шла туда думала ,что флюшка и кровь будет включена в обследовании в одном месте!!
Кроме того сделать платно то что можно сделать бесплатно для многих наших сограждан это неприемлемо к сожалению ,а пойти на следующий день по месту жительства в поликлинику и после ещё за результатами анализа, нужно распланировать время и силы заново!
А самое обидное ,что когда в очередной раз (уже другого человека ) послали те же специалисты на УЗИ молочных желез по месту жительства ,вопрос решился на месте настоянием сделать это незамедлительно у них же в центре, в соседнем корпусе с предназначенным для этого оборудованием !!Оказывается все просто ,врачи стараются не нагружать своё учреждение !! вот такая вот хорошая инициатива как профилактика рака ,разбилась о недобросовестность и формализм - жесть!!!

Автор4

Григорий, спасибо,что поделились Вашим опытом. Да, действительно, запись в специализированные онкоцентры, к сожалению,ведется на несколько недель вперед и попасть на бесплатный прием нелегко... Если речь идет о программе онкопрофилактики, то не совсем понятно,зачем необходимо направление от терапевта,т.к. по существу,если вы уже были у терапевта на приеме,то он и должен был выполнить для Вас все мероприятия по онкопрофилактике,это его работа,онкоцентру в таком случае нечего добавить. И ,кстати, онкомаркеры не являются средством профилактики и даже скрининга онкозаболеваний, они необходимы нам в процессе лечения. Флюорография также давно уже признана неэффективным методом скрининга рака легкого,в Америке - это спиральная компьютерная томография. Надеюсь,не везде ситуация настолько печальна как в вашем онкоцентре.

5
Григорий

Дарья спасибо за внимание!) Насколько мне известно программа профилактики рака не подразумевает направление терапевта , желающий может прийти напрямую в цент ,а уж какие стандарты заявлены в программе по стране ,такие центр и выполняет,знаю что генетический анализ обязаны делать женщинам детородного возраста до 40 лет на женские темы !
Моё мнение этого не достаточно ,что бы громко называться ПРОГРАММОЙ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА!
Хотя нет,в защиту скажу :по моим рекомендациям знакомая - знакомой обнаружила в начальной стадии опухоль груди, мать троих детей 39 лет ,как обстоят её дела на сегодняшний день не знаю ,но помню что вовремя, говорили !
Ещё раз Дарья спасибо ,ждём дальнейших заметок ! Интересно узнать как в Японии ,есть там кто из ваших?)

6
серый тамбов

В Тамбове есть неплохо оборудованный онкоцентр (ПЭТ-КТ, КТ, любые анализы, первая линия гарантирована). Но максимум, что для Вас смогут сделать естественно не "просто так", это избавить Вас от стояния в очереди на КТ, биопсию, МРТ и анализ крови. А дальше Вас ждёт врач онколог - специалист широкого профиля которому, что РМЖ, что ЛХ лечить разницы нет. Специалистов просто в этом онкоцентре нет. Ребятам скажут завтра глиомобластомами заниматься и раздадут методички. Они скажут "есть!" и начнут "лечить". При этом, что бы получить бумагу на ВТП надо естественно знать "Дядь Васю" и приготовить "благодарность". На самом деле прочитав про Техасский онкоцентр лишний раз убедился в близорукости руководства моего государства. В моей семье два десятка активных человек просто выбиты из жизненного ритма из-за онкологических болезней родственников. Которых с лёгкостью можно вылечить при адекватном подходе и знании дела со стороны врачей. А у нас "Может вы в интернете поищете .... а то я Вам порекомендую а вам не подойдёт", то "Может Вам в Москву съездить...." - Это слова химиотерапевта, причём случай вполне рядовой.

7
серый тамбов

Деньги вбухали в Тамбовскую медицину не малые, за что низкий поклон. А вот про кадры забыли. У нас очень часто в онкоцентре можно услышать: "Если пациент очень хочет жить, медицина здесь бессильна". Всем крепкого здоровья и удачи.

Автор8

Спасибо за Ваш комментарий. Наша система здравоохранения очень далека от совершенства. В каждом регионе свои проблемы:где то кадров нет достойных, а где то материально-технической базы. Например, в нашем отделении химиотерапии есть прекрасные специалисты, ответственные, образованные и бескорыстные, все документы на ВМП, выписки и консультации на центральные базы делаем по мере необходимости в свободное от работы время,и благодарности ни от кого не ждем. Это вопрос личностных качеств, плохого человека невозможно научить порядочности. К вопросу о том,что онкопациентов можно вылечить с легкостью при знании дела, скажу Вам,что одного лишь знания при этом недостаточно, большинство онкозаболеваний требуют качественной диагностики (особенно морфологической!) и дорогостоящего лечения. А денег у МЗ как-будто бы и нет. Не представляете как трудно реализовать свои знания/умения в условиях отсутствия дорогостоящих методов исследования и лекарственного лечения. И от ПЭТ/КТ мы бы не отказались) а вот нам выделили 40 квот на всю область на год, мы одних лимфом только в 2 раза больше за год пролечиваем,а ведь ПЭТ/КТ показана и при других онкозаболеваниях. Вот так и работаем.

9
серый тамбов

Даже морфологическая диагностика в Тамбове при поддержке Воронежского онкоцентра даёт достаточно точный результат (пусть даже через 2 недели). Но представьте себе только в одной семье 4 случая просто раздолбайства со стороны персонала.
1. Муж 25 лет. Ошибочно диагностирован плосколеточный рак желудка. (Перепутали результат анализа). Истинный "владелец" данного заболевания об этом так и не узнал.
2. Жен. 50 лет. РМЖ. 3ст.. Ожёг лёгких при проведении ЛТ. В легких спустя год ни кто ни чего разобрать не может - каша.
3. Жен. 40 лет. РМЖ. 2 ст. При чтении ПЭТ КТ ошибочно определён метастаз в лёгких (по словам онколога из центра им. Блохина). Ожёг левой руки при проведении ХТ. ХТ приостановлена. Ожёг лёгких при проведении ЛТ. В лёгких - каша ни кто ни чего определить не может.
В обоих случаях с ожогом лёгких гамма - аппарат неисправен.
4. Жен 40 лет ЛГМ ЛХ. ст.2А при проведении биокопп-14. Введение золодекса в первый день химии. На третьем курсе при положительной динамике отменяет восьмой день химии и переводит на 21 день. Причина лейкоциты - 2,5. ЦУ у них такое. Даже РОНЦ со своими рекомендациями им не указ. В Москве в ГНЦ при рассказе на нас смотрели большими глазами.
Понимаете в чём разница. Врач-умница если не уверен - позвонит проконсультируется и если даже сомневается укажет в выписке что принял решение после консультаций с ....т.п. А здесь совсем беда. Сомневаюсь что наши врачи совсем глупцы, в чём то они всё таки специалисты. Просто каждый должен заниматься своим делом. Но система к сожалению завалила их не только "разношёрстными больными", и бумагой, но и оградила их от ответственности, а статистику если что у нас подправят.
Я не плачусь, у меня просто глаза уже сухие и эмоций нет. Я хочу чтоб у нас всё было как в Техасе, но не глядя на всё происходящее..... грустно, просто грустно.