Уловка-22 для беременных

Если тебе когда-нибудь приходилось читать инструкции-вкладыши к лекарствам (особенно тем, что произведены в США или Евросоюзе), то наверняка ты обращал внимание на отдельное указание о его применении у беременных. Скорее всего, там написано, что безопасность этого лекарства при беременности изучена недостаточно, и что, дескать, производитель не рекомендует его применять, либо отсылает к врачу за разъяснениями.

А знаешь почему так? Потому что в индустрии разработки лекарств беременные – это граждане, пораженные в правах.

Если ты не первый раз у нас сайте или просто такой начитанный, то знаешь, что лекарства в аптеке появляются не просто так. В развитых странах (сейчас буду говорить только про США и Европу, потому что в других странах слишком много своих особенностей) если у тебя есть какая-то молекула, и ты хочешь назвать ее «лекарством» — тебе придется пройти через очень серьезный фильтр.

Для начала покажи деньги. Их у тебя должно быть около двух миллиардов долларов, пусть не своих, пусть в виде обещаний, но должны быть, иначе ищи страны попроще. Еще у тебя должно быть примерно 25 лет свободного времени, из них 15 лет у тебя уйдет на то, чтобы твоя молекула оказалась в аптеке, и еще 10, чтобы отбить обратно два миллиарда с процентами и получить прибыль.

Blincyto®, биспецифическое антитело, одобренное в США в 2014, впервые начали испытывать в доклинических исследованиях в 1998-1999. И вот, через 15 лет препарат на рынке. И это его одобрили не как обычно, а по ускоренной программе (accelerated approval program). Про этот лаг полезно помнить, когда читаешь новости о том, что «британские ученые открыли молекулу, которая…».

А еще, беда такая, с очень большой вероятностью твоя суперская молекула окажется не в аптеке, а в мусорной корзине, причем скорее всего, вместе с тобой (ну, если у тебя не завалялась еще пара-другая миллиардов). Это потому что клинические исследования безжалостно режут огромное количество лекарств-кандидатов. В онкологии, например, 95% лекарств летит в помойку. В связи со всем этим, разработчикам и их спонсорам нафиг не сдались лишние проблемы на этом тернистом пути – и так их достаточно.

А теперь полезно вспомнить про самый черный опыт клинических исследований 20 века. Понимаешь, о чем говорю?

Герта Оберхойзер

Это Герта Оберхойзер на Нюрнбергском трибунале. Она лишь один из известных нацистких докторов, проводивших «клинические исследования» в лагере Равенсбрюк.

Я тебе не буду рассказывать о сути этих исследований, сам почитай, если хочешь. Но области медицины были самые разные: военно-полевая хирургия, токсикология, инфекционные болезни, иммунология, оперативная гинекология, репродуктивное здоровье, медицина экстремальных ситуаций и просто анатомия.

У тех, для кого нацистские преступления не пустой звук, современные клинические исследования вызывают некоторую аллергию. Поэтому, когда в 1964 году принимали первую версию Хельсинской декларации (она регламентирует правила исследований на людях), это делали с очень большой оглядкой на еще свежие воспоминания о недавней войне.

Главный принцип современных клинических исследований заключается в том, что потенциальный участник должен иметь возможность сделать осознанный выбор относительно своего включения в исследование. Никто не имеет права на него давить. Наоборот, спонсоры обязаны предоставить ему исчерпывающую информацию об исследовании, о рисках и возможной пользе.

Однако для соблюдения принципов доброй воли недостаточно просто понять информацию, еще нужно, чтобы принимающий решение человек был свободен от всякого давления и был способен постоять за свои права. В этом отношении несколько категорий людей становятся «уязвимыми» (vulnerable subjects). Например, дети. Им не хватает жизненного опыта, чтобы все понять, смелости, чтобы принять правильное решение, и они не могут постоять за себя. Поэтому на их защиту становятся регуляторные инстанции и этические комитеты, которые будут рассматривать заявку на детское исследование с особым пристрастием.

Вот, например, если ты придешь в наш Минздрав и скажешь «я хочу провести исследование на детях» — тебя немедленно спросят «а на взрослых ты уже проводил?». Если да – покажи результаты, если нет – иди гуляй. И так устроено, в принципе, всюду. Поэтому для спонсоров детские исследования – это значительно бОльшие проблемы (дольше и дороже), чем взрослые. Если они разрабатывают препарат для детей, эти проблемы неизбежны, но если лекарство предназначено для любого возраста, то с детьми можно и обождать. Пока начнем зарабатывать на взрослых.

Беременные женщины для спонсоров – это еще более сложная проблема. Во-первых, это не один, а сразу два человека. Во-вторых, беременные – тоже «уязвимые», потому что мать готова жертвовать своими интересами и своим здоровьем, если ей скажут, что так будет лучше для плода. В-третьих, после талидомидовой трагедии сама идея проводить исследования на беременных у всех вызывает ужас. Спонсору тоже страшно – если что-то произойдет в таком исследовании, то нетрудно представить, как это скажется на продвижении лекарства.

Если речь идет о препарате, предназначенном именно для беременных, то деваться некуда. А если это средство от гриппа или что-то такое для любого человека – то зачем нужны такие проблемы? Проще всего… исключить беременных из исследования. То есть просто не разрешать им участвовать. Идите, дескать, лесом – мы тут ваши права соблюдаем.

В итоге, в инструкции к препарату ты увидишь вот такую запись –

тамифлю у беременных

Это кусочек из инструкции к Tamiflu®. Без такого препарата можно прожить. С моей точки зрения – это бестолковое лекарство. А средство против астмы? А против ревматоидного артрита, волчанки, диабета? Еще чего-нибудь такого? Или женщинам с такими заболеваниями беременеть нельзя? А антибиотики? Или потерпеть пиелонефрит?

Лесом, идем, лесом. Соблюдаем права беременных. Такая вот ситуация интересная. Мы не включаем беременных в исследования, чтобы не подвергать их и их ребенка опасности, связанной с применением неизученных у беременных препаратов.

А потом какой-нибудь антибиотик оказывается на рынке. У беременной ангина, она берет этот антибиотик, открывает инструкцию и читает, что этот препарат у беременных не изучен. И что она делает дальше? Принимает его. Что же еще? И что в итоге получается? Получается испытание нового препарата на беременной женщине. По факту именно так!

И все довольны, права-то соблюдены, все этично –

исследования на беременных

Эта ситуация создает порочный круг (Catch-22 – это американский фразеологизм, означающий безвыходную ситуацию из-за порочной логики).

На самом деле, если говорить о духе правильных клинических исследований, то не включать беременных женщин в исследования — абсолютно НЕ этично. В первую очередь, потому что, когда беременная женщина принимает одобренный, но не изученный у беременных, препарат — она сама проводит на себе «клиническое исследование». Только вот в этом «исследовании» никто не обеспечивает ее безопасность и никто ее ни о чем не спрашивает.

В США и в развитых европейских странах врачи докладывают в регуляторные органы о побочных эффектах лекарств, которые они регистрируют в своей практике. В США, например, действует программа MedWatch, предоставляющая возможности для врачей, пациентов и любых людей рассказывать FDA о побочных эффектах препаратов. Только она необязательна для врачей – доктор может, но не обязан отправить такую информацию, и FDA это никак не регулирует.

А про эффективность вообще никто ничего не докладывает. Об эффективности препаратов у беременных можно узнать только из ретроспективных исследований по данным собранных историй болезни – дескать кто что принимал во время беременности, что с ним потом было и при каких обстоятельствах. Надежность такой информации сильно уступает той, что можно получить в проспективных исследованиях, то есть когда ты сначала даешь человеку препарат, а затем наблюдаешь за его действием.

Я выкладывал на сайте ролик, в котором гастроэнтеролог из Mayo Clinic рассказывает об эффектах Ведолизумаба у беременных женщин. Откуда она взяла эту информацию? Как раз из MedWatch, то есть из рутинной практики врачей, не из проспективных клинических исследований. Таких данных так мало, и они так неорганизованы, что даже о небольшом количестве похожих случаев рассказывают на больших ежегодных конференциях. Этот дефицит информации создан искусственно, в погоне за безопасностью и этичностью.

Если бы беременная женщина приняла препарат в рамках клинических исследований, то ситуация была бы принципиально другой. В первую очередь, она была бы под постоянным наблюдением. Вся информация о ее состоянии немедленно стекалась бы в один аналитический центр, при этом панель лабораторных, инструментальных и прочих тестов в клинических исследованиях, как правило, значительно шире, чем то, что делают в обычной врачебной практике.

Спонсор бы постарался узнать об этой женщине, ее ребенке и о том, как их препарат действует на обоих пациентов все, что только можно. Потому что меньше всего они хотят проблем со своим лекарством. Им дешевле оплатить все необходимые клинические и научные тесты для каждого пациента, чем не вывести препарат на рынок. Финансовые потери, как ты понимаешь, несопоставимые.

Но пока проблема решается проще – беременных поражают в правах и не дают им участвовать. Особой борьбы на этом фронте нет, потому что сами беременные тоже шарахаются от клинических исследований, как черт от ладана.

И что же делать?

С 2010 года начались подвижки. Сначала собрался The Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS), совместно с экспертами ВОЗ, и договорились поменять главную концепцию.

Раньше спонсоры исследований должны были доказать, что им действительно нужно включить беременных в свое исследование, а регуляторные инстанции смотрели на них сквозь прищуренный глаз и не верили. Зато для того, чтобы исключить беременных – никому ничего доказывать было не нужно, берешь и исключаешь, что все и делали.

Это надо менять. Пока еще не ясно, как будет звучать новая концепция (она сейчас на утверждении), но возможно, теперь спонсорам придется доказывать, что беременные им НЕ нужны. Если так – не завидую я спонсорам, но, как мне кажется, для беременных это лучше. Для них это – еще одна степень свободы в современном мире.

Пока эксперты договорились о некоторых правилах:

  • Исследования на беременных проводить после исследований на небеременных
  • Включать беременных только в исследования III и IV фазы
  • Обязательно проводить фармакокинетические исследования
  • Ожидаемая польза от участия должна превышать  ожидаемые риски
  • Клинические исследования проводить только, если нет оснований заподозрить эмбритоксичные, тератогенные и мутагенные свойства лекарства по данным экспериментов на животных.

Судя по всему, скоро уловке-22 для беременных конец, и они получат свои права на информацию о безопасности и эффективности лекарств.

Добавить комментарий

Такой e-mail уже зарегистрирован. Воспользуйтесь формой входа или введите другой.

Вы ввели некорректные логин или пароль

Извините, для комментирования необходимо войти.