Лунатизм и другие нарушения сна

Сон – сложный и неоднородный по структуре физиологический процесс, сбой которого может провоцировать развитие различных нарушений, которые в той или иной мере ухудшают качество жизни, а иногда приводят и к более серьезным последствиям.

О заболеваниях сна знали с глубокой древности, однако ничего не было известно о патофизиологических механизмах развития таких расстройств, равно как и о подходах к их лечению. Впервые официальная классификация заболеваний сна была опубликована в 1979 г. под названием «Диагностическая классификация расстройств сна и пробуждений» (Diagnostic classification of sleep and arousal disorders).

В современной сомнологии принято делить все расстройства сна на следующие категории (рис.1):

  • диссомнии (могут быть вызваны внутренними или внешними причинами, а также сбоем в работе циркадианных ритмов);
  • парасомнии (выражаются в расстройствах пробуждения либо перехода между фазами сна и бодрствования, а также ассоциированные с фазой быстрого сна);
  • расстройства сна, связанные с соматическими и/или психическими заболеваниями.

Заболевания сна очень разнообразны и их симптомы зависят от того, какое именно звено в сложной цепи взаимозависимых процессов сна нарушено. При нарушениях контроля двигательной активности в фазу быстрого сна могут развиваться сонные параличи и осуществляться неосознанные движения, а в фазу медленного сна – снохождение и сноговорение.

При сбоях в работе биологических часов наблюдаются синдромы отставленной и преждевременной фазы сна, при депрессиях – бессонница и т.д. Часто наблюдается коморбидность заболеваний сна (одновременное присутствие нескольких патологических состояний).

Например, алкогольная зависимость и депрессия почти всегда сопровождаются бессонницей, страдающие сомнамбулизмом подвержены также ночным ужасам и энурезам, нарколептики страдают одновременно депрессией, биполярными расстройствами, паническими атаками  и т.д.

заболевания сна

Рис.1. Классификация расстройств сна.

Рассмотрим расстройства сна, связанные, так или иначе, с потерей контроля над двигательной активностью. Поскольку основная характеристика сна – покой, а значит относительная неподвижность тела, а в структуре сна имеется две основные фазы – фаза медленного и быстрого сна, каждая со своими механизмами регуляции мышечной активности, то и заболевания, связанные с поломкой контроля над движениями будут иметь как сходства, так и свои особенности.

Лунатизм

Пожалуй, одним из самых известных и мистических заболеваний среди всех расстройств сна является лунатизм, сомнамбулизм  или снохождение (sleepwalking) – болезненное состояние, при котором люди совершают какие-либо действия, находясь в состоянии сна (определение из энциклопедии Брокгауза и Ефрона, 1890-1907).

Это заболевание настолько загадочное и известно так давно, что стало рекордсменом по количеству мифов и поверий, с ним связанных, а также по использованию его в искусстве – от живописных картин до шедевров литературы (Леди Макбет из «Макбет» Уильяма Шекспира) и оперы («Сомнамбула» Винченцо Беллини).

Раньше сомнамбулизм считался признаком сумасшествия, а «лунатиками» называли всех психически нездоровых людей. Считали, что это признак бесноватости, что лунатизму подвержены только женщины, что женщины-лунатики являются ведьмами (о чем есть отдельная статья в «Молоте ведьм» с соответствующими «рекомендациями»), что приступы лунатизма зависят от фаз луны и т.д. и т.п.

Настороженное отношение к лунатикам небезосновательно. В самом деле, со стороны наблюдателя человек во время приступов снохождения выглядит несколько пугающе. Он странно себя ведет, хоть и совершает вполне адекватные действия, пусть и не имеющие логики.

Глаза сомнамбулы обычно открыты, зрачки расширены, сердцебиение учащенное, дыхание прерывистое. Поэтому внешне не всегда можно точно определить спит человек в этот момент или бодрствует. А на самом деле во время снохождения человек действительно спит (или полуспит) и действует в соответствии с тем, что ему снится в данный момент (тогда такие действия подчинены собственной внутренней логике сомнамбулы), либо же осуществляет не зависящие от сновидения нецеленаправленные и неконтролируемые со стороны сознания действия.

Строго говоря, нельзя сказать, что при снохождении человек спит в прямом смысле слова. Спят определенные участки мозга, тогда как другие – бодрствуют. Именно от того, какие мозговые области не охвачены торможением и продолжают бодрствовать, и зависит поведение сомнамбулы.

В каких-то случаях, больной может, например, слышать и распознавать речь окружающих, может даже отвечать на простые вопросы, в большинстве же случаев зрительные и слуховые каналы полностью заблокированы, выключена средневисочная область мозга, поэтому отсутствует способность распознавать лица. А вот задняя теменная кора, ответственная за движение остается активной, поэтому сомнамбулы демонстрируют сложное моторное поведение. В любом случае самосознание сомнамбул в этот период изменено и их мозг функционирует иначе, чем у бодрствующего человека, как следствие их поведение в целом выглядит как минимум необычно.

лунатизм

Рис.2. Владимир Любаров «Лунатики», 2006

Спектр двигательной активности лунатиков чрезвычайно широк: от простых движений – они могут сесть на кровати, встать, начать говорить, до сложных скоординированных действий – человек может выйти на улицу, сесть за руль автомобиля (явление «sleep driving»), начать готовить еду или уйти за много километров от дома, как это сделала в 2015 году 19-летняя Тэйлор Гаммель (Taylor Gammel) из пригорода Денвера, Колорадо, США. Она была найдена в 14 км от дома, босой, в одной пижаме.

А некоторые могут даже разослать вполне себе осмысленные email сообщения, как сделала в 2005 г. не страдавшая ранее сомнамбулизмом 44-летняя жительница Толедо (Испания). Она включила компьютер, вошла в интернет, ввела логин и пароль, написала и разослала 3 сообщения примерно такого содержания: «прийти завтра и отсортировать всю эту чертову дыру. Обед и напитки, 16:00. Принести только вино и икру». Это явление неосознанного использования электронной почты получило название «zzzmailing».

Приступы снохождения внезапны, нерегулярны, возникают в фазу глубокого медленного сна (обычно спустя час-полтора после засыпания) и продолжаются 5-30 минут, крайне редко – несколько часов, после чего больные возвращаются обратно в постель, либо остаются на том месте, где они оказались на момент окончания приступа, сконфуженные и дезориентированные, не понимая как они сюда попали. Причем перед выходом на улицу, некоторые могут одеться, а некоторые выходят в том, в чем спали. Как правило, воспоминаний о произошедшем у них не остается, либо они спутанные и не отчетливые.

С возрастом, однако, происходит улучшение памяти на события, происходившие в периоды снохождений (Zadra et al., 2013). Проблема сомнамбулизма выходит далеко за рамки ночных приступов. Дневная сонливость, ухудшение качества жизни, депрессии и тревоги, все это сопровождает сомнамбул и при бодрствовании.

Сомнамбулизм – не такое уж редкое заболевание, в мире им страдает по разным оценкам от 2% до 10% населения, причем чаще это явление наблюдается у детей и подростков (в возрасте 6-12 лет) и, как правило, исчезает при взрослении.

Снижение количества приступов снохождения у взрослых коррелирует со снижением доли медленного сна с возрастом, особенно его наиболее глубоких стадий – третьей и четвертой. Однако, примерно в 25% случаев, заболевание не исчезает с возрастом (Zadra et al., 2013), а иногда по неизвестным причинам впервые проявляется только во взрослом состоянии.

лунатизм

Рис.3. Графическая презентация данных опроса Стенфордского университета по количеству случаев снохождения среди населения США. Источник: USA Today, Stanford University Sleep Epidemiology Research Center, Huffington post, Neurology, WEBMD.

В США по данным опроса, в котором участвовало 19,136 американцев возрастом старше 18 лет из 15 штатов, около 30% взрослого населения когда-либо имели эпизоды снохождения, 3.6% из которых имели такие эпизоды в предыдущий год (рис.3). 22% страдающих сомнамбулизмом имеют еженощные эпизоды снохождения, 43.5% — еженедельные (Lopez et al., 2013).

Сомнамбулизм часто присутствует у людей с психическими расстройствами или у эпилептиков и в 25-33% случаев сопровождается ночным энурезом. Способствуют возникновению приступов снохождения такие факторы как предшествующие стрессы, тревоги, нервные перенапряжения, депрессия, прием алкоголя и некоторых лекарственных препаратов, признаки инфекции и наличие лихорадки, а также прием соленой и тяжелой пищи на ночь.

Показателен пример снотворного лекарственного средства из группы имидазопиридинов – Золпидем (Zolpidem). Это наиболее продаваемое снотворное в Европе и США. Однако существует ряд серьезных побочных эффектов от его применения, среди которых синдром ночной еды и питья, антероградная амнезия, нарушение мыслительных процессов, а также необъяснимые случаи снохождения и сексомании.

Зарегистрированы несчастные случаи, произошедшие вследствие эпизодов снохождения, вызванных препаратом Золпидем. В частности, препарат, прописанный 51-летнему Тимоти Брюгеману (Timothy Brueggeman) из Висконсина, страдавшему тяжелейшей формой бессонницы, спровоцировал возникновение эпизода сомнамбулизма, во время которого мужчина покинул свой дом в январе 2009 г. в десятиградусный мороз в нижнем белье и замерз насмерть в 170 м от дома.

Другие препараты, повышающие вероятность возникновения приступов снохождения, включают:

  • Хлорпромазин (chlorpromazine),
  • Перфеназин (perphenazine),
  • Литий (lithium),
  • Триазолам (triazolam),
  • Амитриптилин (amitriptyline),
  • Кветиапин (quetiapine) и
  • бета блокаторы.

С научной точки зрения однозначной трактовки возникновения снохождения пока нет. Кто-то видит суть заболевания в частичном сне, когда спит не весь мозг. Установлено, что при снохождении медленный сон человека фрагментирован короткими (3-10 сек) эпизодами повышенной активности. Это ведет к снижению восстановительной функции мозга, как следствие – к дневной сонливости.

Другие предполагают, что мозг не в состоянии нормально перейти в бодрствование из фазы глубокого медленного  сна (III IV стадии), что приводит к спутанности сознания. Ведь в нормальных физиологических условиях в бодрствование можно перейти в транзиторные промежутки после I и II стадий поверхностного медленного сна, либо после фазы быстрого сна.

Третьи считают, что лунатизм, по крайней мере, отчасти, является генетическим заболеванием, поскольку известно, что в 80% случаев родственники сомнамбулы также имели когда-либо эпизоды снохождения. В пользу этой гипотезы выступают результаты исследования ДНК лунатиков, у которых изменения в локусе 20q12-q13.12 в 20-й хромосоме давал 50% вероятность проявления симптомов лунатизма (Licis et al., 2011).

Важно отметить, что наличие сомнамбулического гена само по себе не приводит к возникновению заболевания, необходимо, чтобы этот ген стал активным, включился, а для этого нужны триггеры в виде сильного стресса, хронического недосыпания и т.д.

Есть также предположение, что в развитие заболевания вовлечен ген ADA G22A, кодирующий аденозиндезаминазу (Milrad et al., 2014). Этот фермент играет одну из ключевых ролей в работе медленной фазы сна, именно той фазы глубокого сна, во время которой и происходят приступы снохождения.

В 2009 г. в журнале «Sleep» были опубликованы данные, проливающие свет на процессы, проходящие в мозге лунатика во время эпизодов снохождения. Обнаружено усиленное кровоснабжение моторной и задней поясной коры (posterior cingulate cortex), отвечающих за двигательную активность и интеграцию получаемой информации, в то время как кровоснабжение фронто-париетальной ассоциативной коры, отвечающей за сознательное понимание того, что происходит, ослаблено (Terzaghi et al., 2009).

Во время бодрствования эти две системы работают совместно, однако при снохождении их работа диссоциирована. Иными словами, снохождение обусловлено одновременным сосуществованием систем мозга, находящихся в различном функциональном состоянии. Эти данные подтверждают ранее установленный факт, что при снохождении происходит специфическая активация таламо-поясных путей на фоне деактивированных таламо-кортикальных возбуждающих путей (Bassetti et al., 2000).

Есть косвенные свидетельства наличия связи снохождения и таланта. Это, впрочем, относится ко многим пограничным состояниям сознания – очень часто талант проявляется у людей с психическими отклонениями, травмами мозга и другими отклонениями.

Снохождением страдали Константин Циолковский, Владимир Вернадский, Анна Ахматова, Вольф Мессинг и многие другие известные гениальные или просто творческие личности прошлого и современности.

Интересной и уникальной формой лунатизма в этом плане страдает медбрат из Северного Уэльса, Мит Ли Хадвин (Meet Lee Hadwin), который во время приступов снохождения рисует картины (рис.4). В реальной жизни, в состоянии бодрствования, он даже не знает как правильно держать карандаш в руке, во сне же он творит с необычайным мастерством. Обычно это занимает 20-30 мин, после чего он возвращается в постель.

То, что он создал, Мит с удивлением обнаруживает только когда просыпается, поскольку ничего не помнит о ночных событиях. Внимательно же рассмотреть свои картины он может только спустя несколько дней, т.к. после таких эпизодов он пребывает в разбитом состоянии и испытывает жуткую мигрень.

лунатизм

Рис.4. Один из рисунков Мита Ли Хадвина, созданных во время приступов снохождения.

Еще одной интересной формой сомнамбулизма является так называемое сноплавание (sleepswimming). В 2012 г. 31-летняя жительница Айдахо, США, Элисон Байр (Alyson Bair) была найдена на берегу Змеиной реки (Snake River) в нижнем белье в состоянии гипотермии. Как выяснилось позже, в приступе снохождения она отправилась плавать в холодной реке. Что удивительно, она не проснулась даже при прикосновении к ледяной воде. Эта форма сомнамбулизма имеет общие черты с такими явлениями как вождение автомобиля во сне (sleep driving) и потреблением еды во сне (sleep eating).

Эффективного лечения сомнамбулизма не существует, однако стандартно назначают трициклические антидепрессанты и клоназепам (clonazepam), расслабляющий мускулатуру во время сна, а также рекомендуют соблюдать гигиену сна и не допускать депривацию сна. Во время приступа больного не следует будить, не стоит к нему подходить, трогать его во время эпизода снохождения, т.к. это может вызвать с его стороны физическое сопротивление вплоть до проявления жестокого поведения.

Лунатизм и проявления жестокости

Действия, совершаемые сомнамбулами во время ночных приступов, могут быть опасны как для самого больного, так и для окружающих. Примерно в 25% случаев больные наносят себе физические повреждения: они могут попасть под автомобиль во время ночных блужданий или выпасть из окна, приняв его за дверь, как это произошло с 17-летним сомнамбулой в Германии, который вышел из окна своей квартиры, находящейся на 4 этаже, и упал с высоты 10 м на землю, продолжая спать, несмотря на переломы конечностей. К счастью относительно короткая продолжительность эпизодов снохождения часто спасает сомнамбул от серьезных увечий.

Однако сомнамбулы могут быть опасны и для окружающих. Криминальная статистика изобилует фактами совершения преступлений во время снохождения (homicidal sleepwalking), существуют целые списки лунатиков-убийц.

До 2005 г. было зафиксировано 68 доказанных случаев homicidal sleepwalking. Одним из самых известных и цитируемых случаев произошел в Торонто (Канада) с 23-летним Кеннетом Парксом (Kenneth Parks). С 20-летнего возраста мужчина страдал бессонницей, спровоцированной потерей работы и серьезными карточными долгами. 23 мая 1987 г. он вышел из дома, сел за руль автомобиля, проехал более 20 км к дому своих тестя и тещи, где и убил их при помощи монтировки и ножа. После этого он добровольно сдался полиции. Был оправдан, поскольку не имел мотива убийства и до этого был в хороших отношениях с жертвами, не помнил, как совершил преступление и имел в анамнезе приступы снохождения. Анализ ЭЭГ показал, что его мозг пытается проснуться, перейти в состояние бодрствование из стадии глубокого медленноволнового сна 10-20 раз за ночь – явление, которое никогда не наблюдается у здорового человека.

Более того, в семейной истории Паркса также зафиксированы случаи снохождения. Его дед, например, мог начать готовить еду во время снохождения, но возвращался в постель раньше, чем начинал есть приготовленное. Несколько родственников мужского пола страдали энурезом, что указывало на неспособность мозга самостоятельно пробуждаться из фаз глубокого сна.

В другом же аналогичном случае убийца был осужден на пожизненное заключение. 16 января 1997 г. Скот Фалатер (Scott Falater), примерный семьянин, мормон из Феникса, Аризона, США, убил свою 20-летнюю жену, нанеся ей 44 ножевых ранения. После убийства Фалатер переоделся, спрятал орудие убийства в контейнер и выбросил его в мусорный бочок вместе с обувью и носками, иными словами пытался замести следы. И хотя, по заявлению родственников, у него и раньше случались эпизоды снохождения с признаками агрессивности, анализ ЭЭГ в течение 4-х ночей не выявил отклонений.

В обоих случаях экспертом выступала выдающийся сомнолог доктор Розалинд Картрайт (Rosalind Cartwright), бывший руководитель Центра расстройств сна (Чикаго, Иллинойс, США). Она составила семейное древо с историей нарушений сна для обоих обвиняемых (рис.5).

По мнению доктора Картрайт оба подозреваемых совершили преступления в состоянии снохождения, однако поведение Фалатера было слишком сложным и выглядело слишком осознанным, чтобы убедить суд присяжных в непредумышленном характере убийства.

лунатизм

Рис.5. Семейная история расстройств сна, составленная Розалинд Картрайт.

Эти случаи – примеры того, как трудно бывает определить вину страдающего сомнамбулизмом и ставит непростой вопрос об их правовой ответственности. И проблема эта не нова. Еще в 1313 году совет города Вьен (Франция) издал указ, в котором говорилось о том, что спящий человек, убивший кого-либо или просто нанесший увечья, не считается виновным. Сомнамбулизм – измененное состояние сознание, при котором человек не может контролировать свои действия, не осознает того, что делает, а значит не может нести за них ответственность.

Первым задокументированным случаем убийства, совершенного во время приступа снохождения, стало убийство из мушкетера одного из солдат полковником королевской английской армии Чейни Кулпеппером (Cheyney Culpepper) в 1686 г. Он был помилован королем Яковом II. Первым американцем, освобожденным из-под стражи за убийство, совершенное во время снохождения, стал Альберт Тиррел (Albert Tirrell) в 1845 г. Он убил проститутку, разрезав ей горло от уха до уха, а затем сжег и сам бордель.

Отчего же случаются такие жуткие истории и чем может быть обусловлено жестокое поведение сомнамбул? По статистике в 17% случаев сомнамбулы демонстрируют жестокое поведение во время эпизодов снохождения (Lopez et al., 2013), из них до 90% случаев жестокого поведения провоцируется людьми, которые пытаются им противостоять: преграждают им путь, пытаются разбудить, отнимают из рук опасные предметы и т.д. Причины этого до сих пор не ясны, однако ясно, то противостоящие лунатиком люди и становятся, как правило, их жертвами. Установлено, что актам жестокого поведения при сомнамбулизме предшествуют затяжные стрессы, недосыпы и другие факторы.

Не известно, почему взрослые лунатики во время приступов часто ведут себя агрессивно, в то время как лунатики-дети вялые и безразличные. По мнению профессора медицинской школы университета Миннесоты Мишеля Борнемана (Michel Cramer Bornemann) дети проводят больше времени в глубоком медленном сне, из которого труднее выйти, тогда как характер сна взрослого человека более нестабильный, что позволяет перейти в состояние спутанности сознания при пробуждении (Confusional arousals).

Патофизиологическая основа проявлений жестокости во сне может заключаться в том, что во время медленного сна лобные доли мозга деактивированы, а значит, имеют меньшее тормозное влияние на структуры лимбической системы, которые все более растормаживаются, позволяя проявляться агрессивным импульсам (Pressman, 2007). Ведь именно лимбическая система отвечает за негативные эмоции, страх, агрессию, половое поведение.

При этом лунатики не отдают себе отчет в том, что делают, именно потому что отключены их лобные доли – часть мозга, ответственная за принятие решений, за оценку социальной действительности. Более того, сомнамбулы менее восприимчивыми к боли и практически не реагируют на внешние звуки, а значит, не слышат криков своих жертв.

В одних случаях лунатики следуют некоему сценарию во время своих приступов и, встречая сопротивление, невозможность выполнения данного сценария, проявляют жестокость. В других случаях агрессивное поведение лунатиков подчиняется сюжету того, что им снится в данный момент. Однако это не обычные сны, которые имеют место в фазу быстрого сна, а ночные кошмары, проявляющиеся в медленном сне.

Есть предположение, касающееся, по крайней мере, взрослых лунатиков, согласно которому единственное, что отличает людей с жестким поведением во время эпизодов снохождения от тех, кто не проявляет агрессии, — это отсутствие физического контакта или непосредственной близости других людей. Это значит, что любой половозрелый сомнамбула при определенных условиях может ответить на мнимую угрозу актом агрессии.

Спутанность сознания при пробуждении

Спутанность сознания при пробуждении (Confusional arousals) выделяют в отдельную подгруппу сомнамбулических состояний. Это неожиданное частичное пробуждение из глубокой фазы медленноволнового сна, которое ассоциировано со сложным поведением. При этом больной может не покидать постель.

В этих случаях, если пытаться «успокоить» или удерживать больного, можно спровоцировать проявление реакции агрессии. Такое состояние чаще всего возникает, когда кто-то пытается разбудить спящего. В этом случае агрессивная реакция последует немедленно в считанные секунды. Патофизиология данного состояния такая же как при сомнамбулизме.

Сексомния

Сексомния (sexomnia) – вариант агрессивного сомнамбулизма, при котором человек во время сна проявляет неосознанную сексуальную активность (кроме мастурбации, эрекции и поллюции). Наутро, как правило, воспоминания об этом не сохраняются, а если и сохраняются, то как своего рода сексуальный сон.

Сексомниям подвержены как мужчины, так и женщины. Часто сексомния проявляется одновременно со снохождением, ночными кошмарами, синдромом апноэ во сне или энурезом. Эпизоды сексомнии могут быть вызваны теми же причинами как при снохождении, но определяющей причиной будет выступать физический контактом с партнером. Более подверженными сексомнии будут люди, ведущие беспорядочную половую жизнь, особенно если они употребляют алкоголь и наркотические вещества.

Известен случай, когда женщина на протяжении нескольких месяцев выходила по ночам из дома с целью занятия сексом с абсолютно незнакомыми людьми. На разбросанные вокруг дома использованные презервативы обращали мало внимания, но, когда в одну из ночей муж этой женщины, проснувшись, не обнаружил ее дома и пошел на поиски на улицу, он застал ее в состоянии сна, занимающуюся сексом с очередным незнакомцем.

Сноговорение

Сноговорение (somniloquy, sleeptalking) – вид парасомнии, своего рода минилунатизм, выражающейся в говорении во время сна. Сноговорение, в отличие от истинного лунатизма, может возникнуть как в медленную, так и в быструю фазы сна, либо в транзиторные периоды между фазами сна.

Если сноговорение возникает в фазу медленного сна, то речь обычно невнятная, что-то вроде бубнения, если же в фазу быстрого сна – речь членораздельная и отчетливая. В последнем случае это называется моторным прорывом (motor breakthrough) разговора из сновидения: слова, сказанные в сновидении, прорываются в реальность – произносятся вслух.

Сноговорение может наблюдаться абсолютно у любого человека, как правило, безобидно и может проявляться независимо или как часть другого расстройства сна: снохождения, расстройства поведения во сне с БДГ, синдрома ночной еды и питья, ночного страха. По статистике около 50% детей говорят во сне. В 4% случаев сноговорение сохраняется и во взрослом состоянии. В ряде случаев сноговорение впервые появляется во взрослом состоянии. Предрасположенность к сноговорению может быть генетически обусловленной.

Синдром ночной еды и питья

Еще одним вариантом лунатизма, о котором стоит сказать отдельно, является синдром ночной еды и питья (sleeprelated eating disorder). На первый взгляд может показаться, что в этом нет ничего страшного – люди частенько навещают холодильник по ночам.

Однако проблема приобретает другой оттенок, если знать, что во время таких приступов ночной еды, сомнамбула может не просто много есть, быстро набирая вес, но и потреблять несъедобные предметы – вазелин, краски, стиральный порошок и т.д.

Другая опасность состоит в том, что сомнамбулы могут начать готовить еду во время приступов снохождения, в том числе с помощью газовых плит, что создает большой риск для каждого в доме, если вдруг сомнамбула оставит включенный газ незажжённым.

Расстройство поведения во сне с БДГ

Если ненормальная двигательная активность во время фазы медленного сна называется снохождением, то таковая в фазу быстрого сна называется расстройством поведения во сне с быстрым движения глаз (Rapid eye movement (REM) sleep behavior disorder или RBD).

Мы помним, что в фазу быстрого сна мышцы тела не просто расслабленны, как в медленном сне, но практически «парализованы» за счет гиперполяризации двигательных нейронов (смотри предыдущий пост «мышечная активность во время сна»).

Это связано с тем, что в отличие от медленного сна, когда многие системы организма переходят в режим пониженного потребления энергии и несколько угнетены, в быстром сне мозг, сердечно-сосудистая, дыхательная и другие системы работают так же интенсивно как и при бодрствовании. В таком режиме, не будь мышечного паралича, человек вполне был бы способен «проигрывать» свои сновидения наяву, совершая все те движения, которые совершаются им в текущем сновидении, что и было показано в опытах на животных (предыдущий пост «мышечная активность во время сна»). Но иногда, эта защитная система дает сбой. Что же происходит в этом случае?

В сновидении мозг посылает нервные импульсы к двигательным нейронам точно так же, как и при бодрствовании, разница лишь в том, что из-за мышечной атонии мозговые команды осуществиться не могут и движения не происходит. Вследствие недостаточного ретикулоспинального ингибирования, которое в норме и вызывает мышечный «паралич», приводит к отсутствию атонии (рис.6).

В таких условиях сновидения начинают «прорываться» в реальность в виде физических движений. Для RBD характерна сложная, часто интенсивная двигательная активность в виде пинков, щипков, хватательных движений, прыжков с постели и т.д.

Характерно, что так же, как и при снохождении, в этом состоянии глаза больного широко открыты и разбудить его чрезвычайно сложно. При пробуждении, люди обычно помнят снившийся сон (и его содержание совпадает с наблюдаемыми движениями), но они не осознают того, что на самом деле совершали те или иные движения.

Эпизоды RBD возникают во второй половине ночи, ближе к утру, когда превалирует быстрый сон со сновидениями, а сами сны наиболее эмоциональны и ярки. Частотность эпизодов может быть различна: максимально 4 раза за ночь, но чаще раз в 2 – 3 недели. Продолжительность эпизодов составляет в среднем 2-10 мин. Однако нарушение контроля над двигательной активностью – не единственный признак RBD. Изменяется ЭЭГ быстрого сна: в затылочной доле появляются низкоамплитудные β-волны, во фронтальной и затылочной долях увеличиваются θ-волны.

расстройства сна

Рис. 6. Патофизиоллогические механизмы возникновения RBD. Источник: Alon Y. Avidan. Chapter 4. Sleep and neurodegenerative disorders. DOI: 10.1378/smbr.4th.27

Как самостоятельное заболевание RBD было описано в 1986 г. Им страдает около 0,4-0,5% населения и возникает чаще всего у мужчин старше 50-60 лет (80.8% случаев) – в противоположность снохождению, заболеваемость которым снижается с возрастом.

Любопытно, что RBD диагностируется не только у людей, но и у животных, особенно у собак. Заболевание носит хронический и прогрессирующий характер. Некоторые исследователи считают RBD первой ласточкой в развитии болезни Паркинсона (Arnaldi et al., 2015). Установлено, например, что примерно у 45% пациентов с RBD впоследствии развиваются нейродегенеративные заболевания: болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, мультисистемная атрофия, прогрессирующий супрануклеарный парез взора, деменция с тельцами Леви (Lettieri, Williams, 2011).

Расстройство поведения во сне с БДГ может развиваться как побочный эффект от употребления антидепрессантов, в частности селективного ингибитора обратного захвата серотонина (selective serotonin reuptake inhibitors), Миртазапина (mirtazapine), Селегилина (selegiline), как следствие отмены приема препаратов, а также от применения терапии холинергической недостаточности у пациентов с нейродегенеративными заболеваниями.

Разделяют идиопатическую и симптоматическую формы RBD. Идиопатическая форма (60% случаев) характерна для человека, чья структура сна не имеет патологий, однако интенсивность быстрого сна и представленность медленного сна увеличены.

Эта форма RBD более генетически детерминирована. Симптоматическая форма RBD ассоциирована с нейродегенеративными заболеваниями. Примерно 15% пациентов с болезнью Паркинсона, 70% пациентов с мультисистемной атрофией и 85% пациентов с деменцией с тельцами Леви имеют симптоматическую форму RBD.

Около 32% больных с RBD наносят себе повреждения во время ночных приступов, 64% больных наносят вред своим супругам (Eric Olson, Mayo Sleep Disorder Center, 2000). Такое агрессивное поведение более характерно для идиопатической формы RBD. В экстремальных случаях больные RBD могут неосознанно убить своих любимых и близких, спящих рядом.

лунатизм

К счастью, RBD хорошо поддается лечению. Антиконвульсант, анксиолитик и релаксант клоназепам в низких дозах прописывается чаще всего. Он способен устранять или значительно уменьшать частоту эпизодов RBD с эффективностью в 90%.

Как работает этот препарат в восстановлении атонии мышц – неизвестно. Он скорее суппрессирует мышечную активность, чем напрямую восстанавливает атонию. Мелатонин также эффективен и может быть прописан как более натуральное альтернативное средство.

Больным RBD необходимо соблюдать гигиену сна, избегать недосыпа и употребления тех лекарственных препаратов, которые способны провоцировать или отягощать эпизоды RBD. Поскольку в некоторых случаях даже под действием медикаментов физические движения могут возникать, то все потенциально опасные объекты должны быть убраны из комнаты.

Добавить комментарий

Такой e-mail уже зарегистрирован. Воспользуйтесь формой входа или введите другой.

Вы ввели некорректные логин или пароль

Извините, для комментирования необходимо войти.