Бактериальные инфекции у беременных

Это очередной пост из рубрики Второе мнение (когда будет больше таких постов эта рубрика появится в главном меню). Смысл постов этой рубрики – дать возможность российским гражданам ознакомиться с тем, что думают американские врачи по поводу различных заболеваний и способов их лечения. Зачем я задумал такие посты – читай в статье Острый синусит.

Добавлю, однако, еще один полезный аспект постов серии Второе мнение. У врача (даже у хорошего) пациентов много, а здоровье у пациента одно. Поэтому, реальная ответственность за эффективность и безопасность лечения лежит не на враче, а на пациенте. Врач лишь формально ответственен, но это ни разу не помешает ему ошибиться в назначениях (например, перепутать антибиотик) или просто полениться посмотреть какие еще существуют методы диагностики и лечения в сложных рецидивирирующих случаях.

Вооруженный знаниями пациент может хотя бы попытаться заставить врача еще разок подумать или перепроверить свои назначения. Вы имеете полное право мучить врачей, и моральное (это ваше здоровье) и материальное (вы деньги платите; ОМС – это тоже ваши деньги, просто вам их не дали в руках подержать). Мучить до тех пор, пока ваша проблема на будет решена.

Далее следует мое изложение статьи доктора Darvin Scott Smith, профессора отделения микробиологии и иммунологии Standford University School of Medicine и заведующего отделением инфекционных и эндемических заболеваний Kaiser Redwood City Hospital.

Дорогие читатели, этот пост – не методичка для самолечения, а информация в помощь тем, кто хочет более подробно обсудить с врачом выбранную тактику лечения.

Бактериальные инфекции представляют угрозу на всех сроках беременности (от имплантации до родов и послеродового периода). Они опасны как для женщин, так и для плода/новорожденного. В значительном проценте случаев эти инфекции протекают скрытно, что требует настороженности от самих женщин и врачей, а также знания гражданами принципов диагностики и лечения.

В статье рассказано про основные бактериальные инфекции, поражающие беременных женщин в США. Я пропустил разделы про сифилис и гонорею, так как это требует отдельного обсуждения.

Стрептококк группы В

Group_B_Strep

Его собственное имя Streptococcus agalactiae, но англоязычные авторы используют сокращение GBS, я тоже буду им пользоваться в тексте для удобства. GBS – это самая распространенная причина опасных инфекций новорожденных, беременных и роженицGBS – это грамположительный кокк, который может в норме обитать на слизистых ротовой полости, прямой кишки и влагалища. Его вирулентность, то есть способность вызывать заболевание, зависит от особенностей строения его полисахаридной капсулы.

В США примерно 25% беременных являются носителями GBS, при этом симптомы инфекции развиваются только у 0.5-1.0% из них. Инфекция у беременных протекает в форме циститов, воспаления амниотической оболочки и эндометритов. После родов эта инфекция может привести к воспалению мочевыводящих путей и тазовым абсцессам у рожениц.

У новорожденных GBS инфекция манифестирует в среднем в первые 12 часов жизни в виде безочагового сепсиса, пневмонии или менингита. Если инфекция развивается позже (обычно 36й день) то она проявляется бактеремией (бактерии в крови) и менингитом. Те дети, кто переживет первичную инфекцию, могут потом получить осложнения  в виде потери слуха, зрения, снижения способности к обучению и других неврологических последствий.

CDC рекомендует: на 35-37 неделях гестации все беременные должны проходить скрининг на инфекцию, сдавая образцы (вагинальный и ректальный материал) на посев. Если результат положительный – во время родов потребуется лечение от инфекции.

Если результатов посева нет, или он не сделан, то основанием к лечению является любой из следующих критериев:

  • GBS инфекция ребенка в анамнезе
  • GBS в моче у беременной в ходе беременности
  • Роды до 37й недели гестации
  • Лопнувший пузырь дольше 18 часов
  • Повышение температуры в родах свыше 38С

Как лечат беременных с GBS?

Лечение начинается одновременно с началом родовой деятельности и продолжается до окончания родов. Применяют внутривенный бензилпенициллин или ампициллин.

  • Бензилпенициллин: нагрузочная доза 5 млн ЕД, а затем каждые 4 часа – по 2.5 млн ЕД до завершения родов
  • Ампициллин: нагрузочная доза 2 грамма, а затем каждые 4 часа по 1 грамму до завершения родов

У пациентов с аллергией к пенициллину в случае низкого риска анафилаксии нужно применять внутривенный цефазолин, а в случае высокого риска анафилаксии – внутривенный клиндамицин или эритромицин.

  • Цефазолин: нагрузочная доза 2 грамма, а затем по 1 грамму каждые 8 часов до окончания родов
  • Клиндамицин: 900 мг каждые 8 часов до окончания родов
  • Эритромицин: 500 мг каждые 6 часов до окончания родов

Если бактерия не чувствительна к клиндамицину и эритромицину – их можно заменить на ванкомицин (1 грамм каждые 12 часов до окончания родов). Все препараты назначают внутривенно. Новорожденного нужно особенно внимательно мониторировать на предмет симптомов GBS инфекции.

Инфекции мочевыводящих путей

E. coli

Анатомия мочевыводящих путей женщин предрасполагает к их инфекциям в течение всей жизни, но для беременных эти инфекцию представляют особую опасность, так как у них даже бессимптомная бактериурия (бактерии в моче) может вызывать пиелонефрит и преждевременные роды.

Самые частые виновники таких инфекций:

  • Кишечная палочка (E.coli), на картинке
  • Бактерии из рода Klebsiella
  • Энтеробактеры
  • Энтерококки
  • GBS
  • Staphylococcus saprophyticus
  • Proteus mirabilis

Для беременных опасны как манифестирующие инфекции (с симптомами), так и бессимптомные. У 10-15% беременных может развивать бессимптомная бактериурия, из них у 20-40% разовьется пиелонефрит. В США всем беременным рекомендовано в начале беременности делать скрининговый посев мочи. В случае положительного ответа требуется лечение и повторные тесты на более поздних сроках.

Лечение:

Начинать лечение можно эмпирически, то есть без результатов посева. Затем, после того, как посев с чувствительностью готов – врач сможет скорректировать назначения. Как правило, используют сульфаниламиды, амоксициллин, амоксициллин-клавуланат, цефалексин и нитрофурантоин.

В последние недели гестации сульфаниламиды лучше не применять, так как они могут приводить к развитию ядерной желтухи и гипербилирубинемии новорожденного. Триметоприм не рекомендован в течение первого триместра беременности из-за возможного риска его тератогенных эффектов. Нитрофурантоин может вызывать гемолиз у пациентов и плодов с дефицитом G6PD (глюкоз-6-фосфат дегидрогеназы).

Улучшение состояния при цистите развивается через 1-2 дня от начала лечения, при пиелонефрите – через 2-3 дня. Рекомендованный курс лечения при цистите – 7 дней, при пиелонефрите – зависит от ситуации.

Листериоз

Listeria

Это редкая инфекция, но примерно треть всех случаев приходится на беременных, находящихся в третьем триместре. Заражение происходит при употреблении зараженной пищи. Очень редко возможно заражение при контакте с животным или в больнице.


Подробнее про источники заражения и меры профилактики читай в статье Листериоз у беременных.


Чаще всего, инфекция протекает в виде бессимптомной бактериемии. Поражение ЦНС происходит не часто. Симптомы заболевания: лихорадка, как при гриппе, боли в мышцах, а также иногда частота и рвота во время бактериемической фазы инфекции.

Листериоз опасен риском воспаления околоплодной оболочки, которое может завершиться спонтанным септическим абортом или инфицированными преждевременными родами. Инфекция плода может проявиться бактериемией, менингоэнцефалитом или диссеминированными асбцессами. У новорожденных, пораженных этой инфекцией, смертность в США достигает 50%, в основном из-за сепсиса.

Для подтверждения инфекции используется посев крови или спинномозговой жидкости на L. Monocytogenes. Серологические тесты не специфичны, а посевы стула – не чувствительны. Для лечения используют внутривенные ампициллин (2 грамма внутривенно каждые 4 часа) или пенициллин (4 млн ЕД, каждые 4 часа). В случае аллергии на пенициллины используют триметоприм-сульфаметоксазол.

Хламидиоз

trachomatis

Самая частая бактерия, передающаяся половым путем в США, это Chlamydia trachomatis. Она же является одним из главных виновников всех осложнений беременности и инфекционных осложнений новорожденных.

В 75% случаев эта инфекция протекает бессимптомно. C. trachomatis может вызывать эндометриты, цервициты, острое воспаление тазовых органов (acute pelvic inflammatory disease), и острый уретральный синдром у небеременных женщин и воспаление плодной оболочки, послеродовый эндометрит и кровотечения у беременных женщин. Новорожденный ребенок получает эту инфекцию во время родов. У них эта бактерия вызывает конъюнктивиты и пневмонию.

Всех беременных женщин нужно скринировать на C. trachomatis на ранних сроках беременности.  Женщин младше 25 лет и тех, у кого большой риск этой инфекции – нужно еще раз проверять в третьем триместре.

CDC рекомендует следующие методы для скрининга:

  • Тест амплификации нуклеиновых кислот
  • Иммуноферментные и иммунофлюоресцентные методы
  • Посев

Для всех трех тестов используют материал из шейки матки.

Лечение:

  • Азитромицин (рекомендованная первая линия лечения)
  • Амоксициллин, если азитромицин не подходит
  • Эритромицин (рекомендованная вторая линия)

Бактериальный вагиноз

Clue cells

Это клинический синдром, вызванный чрезмерным ростом бактерий, в норме населяющих слизистую влагалища. Причин у этого синдрома масса. Чаще всего (при условии, что pH среды более 4.5) виновницей является Gardnerella vaginalis и другие анаэробные бактерии.

Бактериальный вагиноз может протекать бессимптомно, либо пациенты могут жаловаться измененные выделения, обладающие неприятным (рыбным) запахом, особенно усиливающимся после полового акта. Обычно эти выделения белого или серого цвета. Они могут сопровождаться жжением при мочеиспускании и зудом.

Эта инфекция может вызывать преждевременное начало родовой деятельности, не купируемое приемом токолитических препаратов. Также она может проникать сквозь плаценту в плод и вызывать у него тяжелые осложнения.

Для диагноза бактериального вагиноза достаточно наличия характерных клинических симптомов и окраски мазка по Граму. Для постановки клинического диагноза нужны 3 из 4 критериев:

  • Гомогенное, белое, невоспалительное отделяемое, равномерно покрывающее стенки влагалища
  • Ключевые клетки (clue cells) – это эпителиальные клетки влагалища, покрытые аггрегированными бактериями, что придает им своеобразный заштрихованный вид
  • Отделяемое имеет кислотность больше 4.5
  • Положительный тест KOH (whiff test) – появление у отделяемого рыбного запаха после добавления к нему 10% раствора KOH

Лечение:

Препараты выбора – пероральный метронидазол (250-500 мг два раза в день в течение 7 дней) или клиндамицин (300 мг два раза в день в течение 7 дней). Крем с клиндамицином использовать во второй половине беременности не нужно.

БЕЗОПАСНОСТЬ АНТИБИОТИКОВ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

В своей статье Уловка-22 для беременных я рассказал о том, почему не существует антибиотиков (как и почти любых других лекарств), о которых можно было бы уверенно сказать, что они безопасны для беременных. Если интересуетесь вопросом – прочтите эту статью. Для остальных сообщаю – данные по безопасности и эффективности лекарств у беременных поступают из разрозненных источников, довольно хаотично. На эти источники мы и будем ориентироваться.

Я продолжаю цитировать статью доктора Darvin Scott Smith:

  • ПЕНИЦИЛЛИНЫ. Чаще всего врачи выписывают беременным пенициллин, ампициллин и амоксициллин. Большое американское ретроспективное исследование The Collaborative Perinatal Project показало у 3,546 женщин, принимавших эти препараты в первом триместре беременности, побочных эффектов выявлено не было.
  • ЦЕФАЛОСПОРИНЫ. В целом антибиотики этой группы считаются безопасными, однако данных по их применению в первом триместре слишком мало. Поэтому в США их рекомендуют на ранних сроках не назначать, по крайней мере на первой линии терапии.
  • СУЛЬФАНИЛАМИДЫ. Считается, что для плода эти антибиотики безопасны, однако, про них известно, что они могут вызывать желтуху и билирубинемию у новорожденных. Поэтому, их рекомендовано не использовать в третьем триместре. У матерей с дефектом фермента G6PD сульфаниламиды могут вызвать гемолиз. Комбинация сульфаниламидов с триметропримом в первом триместре может привести аномалиям в сердечно-сосудистой системе плода.
  • ТЕТРАЦИКЛИНЫ. Антибиотики этой группы обладают доказанной токсичностью в отношении матери и плода. У беременных может развиться острый гепатостеатоз с некрозом, панкреатит и почечная недостаточность. У плода они вызывают задержку роста, изменение цвета зубов, гипоплазию зубной эмали. Эти антибиотики при беременности применять не нужно.
  • АМИНОГЛИКОЗИДЫ. Некоторые препараты этой группы, например, стрептомицин и канамицин, могут вызывать врожденные нарушения слуха у детей. Относительно гентамицина данные противоречивые.
  • НИТРОФУРАНТОИН. По данным проекта The Collaborative Perinatal Project у 590 женщин, принимавших этот антимикотический препарат, риск аномалий плода не повышался. Женщинам с дефицитом G6PD принимать его не нужно из-за риска гемолиза.
  • ФТОРХИНОЛОНЫ. Данных их клинических исследований нет.
  • МЕТРОНИДАЗОЛ. В клинических исследованиях не было выявлено никаких рисков для матери или плода. Однако, в экспериментах in vitro было показано, что метронидазол обладает мутагенными свойствами. Рекомендовано не применять в первом триместре.
  • МАКРОЛИДЫ. Считается, что они безопасны для беременных и плода.
  • КЛИНДАМИЦИН. Нет данных, что этот препарат повышает риск аномалий плода.
  • ВАНКОМИЦИН. Очень мало данных.

Добавить комментарий

Такой e-mail уже зарегистрирован. Воспользуйтесь формой входа или введите другой.

Вы ввели некорректные логин или пароль

Извините, для комментирования необходимо войти.

2 комментария

по хронологии
по рейтингу сначала новые по хронологии
1

добрый день, Андрей. Спасибо за статьи, крайне познавательно. КАк Вам тема о пуповиной крови (миф или нет) или об уреоплазмозе у беременных, частая проблема, лечить или нет. Благодарю

Автор2

Добрый день, Катерина. Пожалуйста! А что там с пуповинной кровью? Что за миф? Про уреаплазмоз у беременных посмотрю что-нибудь.