Синдром раздраженной кишки

синдром раздраженной кишки

СРК – одно из частых (в среднем 11% людей на Земле страдают от этого) функциональных нарушений пищеварения, в основе которого нет ни биохимических, ни анатомических изменений, которые можно было бы обнаружить существующими методами диагностики.

Органических причин нет, а симптомы есть. Наиболее типичные из них это боль в животе, чувство дискомфорта там же, проблемы со стулом и метеоризм. Степень тяжести этих клинических проявлений может варьировать от почти незаметных до значительно ухудшающих качество жизни.

Ключевой особенностью функциональных нарушений пищеварения вообще и СРК в частности является взаимосвязь симптомов со стороны ЖКТ с такими состояниями, как:

  • Болевые синдромы
  • Синдром гиперактивного мочевого пузыря
  • Мигрень
  • Депрессия и тревоги
  • Синдром хронических тазовых болей (его считают еще одной из форм простатита)

Вот подробная диаграмма заболеваний и синдромов, связанных с СРК (жмите, кликабельно) –

СРК психосоматика

На ум приходят прекрасные румяные отличницы из медицинских вузов, старательно заучивавшие многочисленные классификации и определения, и ведущие раздельные конспекты по неврологии, эндокринологии и иммунологии.

Увы, Природа в институтах не обучалась. У нее своя логика.

Какова связь между процессами, протекающими в пищеварительной, мочеполовой и центральной нервной системах? Если верная гипотеза собственной нервной системы пищеварительного тракта, о которой я начал рассказывать в статье Окно в брюшной мозг, возможно, внепищеварительные симптомы – это «отражение» нервной системой того, что происходит в кишке, запитанное, в том числе, через взаимодействие с иммунной системой и целостность эпителиального барьера кишки.

Как распознать СРК?

В США врачи ставят диагноз СРК (Irritable bowel syndrome; IBS) на основании клинической картины и выделяют четыре варианта течения этого синдрома:

  • IBS-C – боль или дискомфорт с преимущественными запорами
  • IBS-D – боль или дискомфорт с преимущественными диареями
  • IBS-M – боль или дискомфорт с запорами и диареями (смешанный тип)
  • IBS-U – все остальные варианты (unsubtyped)

Так же по клиническим признакам СРК отличают от других идиопатических (это когда нет очевидной органической причины) функциональных расстройств пищеварения, например, функциональной диспепсии и функционального гастроэзофагеального рефлюкса.

СРК протекает с периодами спонтанных ремиссий и обострений, что значит, что улучшение состояния пациента обычно происходит само по себе. Однако, в любом случае, этиотропных лекарств против СРК пока что нет. Единственное, что может дать современная медицина – это облегчение симптомов.

Однако, что связывает СРК с этими особенности – пока не ясно. Данные о том, что СРК часто встречается в той или иной форме сразу у нескольких членов семьи, вероятно, свидетельствует о наследуемых факторах, предрасполагающих к развитию этого синдрома.

Ключевой механизм патогенеза СРК, как его понимают сейчас, выглядит так (жмите, кликабельно) 

патогенез СРК

Нарушаются нормальные взаиморегулирующие отношения между проницаемостью эпителиального барьера слизистой кишки, качественного и количественного состава микробиоты, наличия пищевых аллергенов и желчных кислот, с одной стороны, и работой гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, иммунной системы и энтеральной нервной системы, с другой стороны.

Конкретно каждый из этих элементов патогенеза будем разбирать в отдельных постах, а пока вернемся к практике.

Как правильно диагностировать СРК?

Вопрос не праздный, так как, если симптомы этого состояния воспринимать вне контекста возможного СРК, то бродить по врачам и впустую тратить время, деньги, и возможно здоровье можно бесконечно долго.

Основной принцип диагностики заключается в одновременном наличии характерных кишечных и внекишечных симптомов с одновременным отсутствием их органической причины (нет ничего криминального и «подходящего» на УЗИ, эндоскопии, в лабораторных анализах и так далее).

Благодаря повальному распространению лабораторных и инструментальных методов диагностики большинство врачей предпочитают перебрать все возможные причины симптомов и методом исключения остановиться на диагнозе СРК.

Но в США рекомендовано делать не так. В большинстве случаев хватает клинических признаков, суммированных в диагностических критериях ROME IV, которые, я надеюсь, скоро появятся в свободном доступе (пока их раздают только за деньги).

Критерии предыдущей версии, ROME III, выглядели так:

  • Боль или дискомфорт в животе
  • Нарушения стула (понос, запор или чередование)
  • Эти симптомы возникают как минимум в 3 дня за месяц за последние 3 месяца
  • Впервые симптомы появились как минимум за 6 месяцев до момента диагностики

Наличие всех четырех критериев с чувствительностью 69-96% и специфичностью 72-85% свидетельствует о СРК. Чувствительность – это способность метода определить существующее состояние при условии, что это состояние действительно есть. Специфичность – это способность метода не перепутать искомое состояние с каким-нибудь другим, похожим. Достаточно большой процент, но не оптимальный. Возможно, критерии ROME IV улучшат эти значения.

Помимо симптомов, входящих в состав критериев ROME III/IV, есть и другие клинические признаки, позволяющие врачу заподозрить или подтвердить диагноз СРК:

  • Нерегулярность нарушений стула (“irregularly irregular”). Одно клиническое исследование показало, что «плавающие нарушения» (то симптомы есть, то их нет, возникают с непонятной периодичностью) позволяют достаточно точно отличить СРК от органических заболеваний ЖКТ
  • Изменение кратности стула (стул > 3 раз в день или < 3 раз в неделю)
  • Необходимость тужиться при дефекации
  • Эпизоды императивных позывов (это когда внезапно бегом в туалет)
  • Ощущение неполного опорожнения
  • Выделение слизи

Все вместе эти критерии повышают надежность диагноза СРК, хотя каждый из них в отдельности не специфичен и может случаться и при других состояниях, с органической природой.

Также для СРК характерно ухудшение симптомов после приема пищи и отсутствие ночью. Особое значение для подтверждения диагноза имеет одновременное наличие симптомов в ЖКТ и вне пищеварительной системы: хроническая усталость, частые боли в мышцах, преходящие симптомы со стороны мочеполовой системы, боли в суставах и нарушения сна.

Физикальное обследование (перкуссия, пальпация и прочие манипуляции) отдельной роли не играет и имеет смысл только лишь в том плане, что отсутствие явных признаков органических заболеваний при таком обследовании повышает вероятность того, что у пациента именно СРК.

Лабораторные исследования

Четких лабораторных критериев у СРК нет. Тесты используют для того, чтобы исключить органическую природу. Одно из недавних исследований показало, что для отличия СРК от воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона и язвенный колит) подходит измерение уровня С-реактивного белка и фекального кальпротектина.

С-реактивный белок < 0.5 мг/дЛ и фекальный кальпротектин < 40 мкг/гр позволяют надежно исключить воспалительные заболевания кишечника у пациентов с симптомами СРК. Культуральные исследования кала могут помочь исключить инфекционную причину заболевания.

Тревожные признаки

Даже если клинические симптомы, физикальные данные и результаты тестов говорят об СРК, существует несколько признаков, наличие которых должно побудить врача назначить более детальные обследования.

Эти признаки включают:

  • Незапланированную потерю веса > 10% за 3 месяца
  • Кровь в стуле (в отсутствие анальных трещин и геморроя)
  • Симптомы, из-за которых пациент просыпается по ночам
  • Лихорадка, сопровождающая кишечные симптомы
  • Семейный анамнез колоректального рака, воспалительных заболеваний кишечника или целиакии
  • Появление первых симптомов у людей старше 50 лет

Наличие таких признаков может свидетельствовать об органической причине симптомов и потребует колоноскопии и других инвазивных методов исследования.

Если симптомы, результаты физикальных обследований и лабораторных тестов (ЦРБ и фекальный кальпротектин) говорят об СРК, а тревожных признаков нет – больше ничего делать не нужно. С очень высокой вероятностью это именно СРК.

Как лечат пациентов с СРК?

До тех пока ученые не разберутся в тонкостях взаимодействия нервной, пищеварительной и иммунной системы лечение будет в лучшем случае патогенетическим, то есть действующим на отдельные известные элементы патогенеза.

Например, пациентам с преобладающими запорами врачи будут назначать слабительные, с диареями антидиарейными, с преобладающей болью – спазмолитики и так далее. Помимо этого, большое значение (для всех типов СРК) имеет психотерапия (которой у нас в стране, считай, что нет) и коррекция питания.

Питание

Тут кажется все просто – многие пациенты с СРК хорошо знают, какая еда вызывает обострение их симптомов и обычно стараются ее избегать. Однако, контролируемые исследования показывают средний пациент способен распознать лишь 11-27% продуктов, вызывающих обострение его состояния, а на остальные он не грешит.

Американские врачи рекомендуют своим пациентам диету Low FODMAP. Это питание со сниженным содержанием ферментируемых олиго-, ди-, моносахаридов  и полиолов.

FODMAP это:

  • Фруктоза (фрукты, мед, сиропы)
  • Молочные продукты с лактозой
  • Фруктаны (пшеница, чеснок, лук, инулин)
  • Галактаны (бобы, чечевица, фасоль и прочие бобовые)
  • Полиолы (подсластители, авокадо, абрикосы, вишни, нектарины, сливы)

Low FODMAP – это питание с пониженным содержанием таких продуктов. Эта рекомендация адресована пациентом с преобладающим типом СРК – IBS-D (диарейный).

Также американские диетологи рекомендуют пациентам с СРК растворимые пищевые волокна:

  • Шелуха семян подорожника овального (псилиум)
  • Шелуха семян подорожника блошного (исфагула)
  • Поликарбофил кальция

Такие волокна в большей степени помогают пациентом с типом IBS-C (запоры).

СРК – такое показание, что в него можно впихнуть чертову тучу лекарств (были бы деньги). Врачи назначают «пищевые ферменты», средства, «улучшающие отток желчи», пребиотики с пробиотиками, антиоксиданты, БАДы с эссенциальными жирами и так далее.

У всего этого нет доказательной базы в клинических исследованиях. Единственный класс, которым сейчас активно занимаются ученые, это пробиотики. Но чтобы делать какие-нибудь выводы – нужно знакомиться с результатами исследований. Пока что в клинических исследований более ли менее адекватно доказано то, что некоторые пробиотики уменьшают частоту диарей при применении антибиотиков. Все, пока что. Всё остальное – домыслы.

Препараты с доказанными при СРК эффектами:

  • Спазмолитики. Некоторые их них эффективнее плацебо в купирование спастических болей при СРК. Следует учитывать, что у пациентов с запорами они могут приводить к ухудшениям.
  • Антидепрессанты. Такие препараты может назначить психотерапевт. Они могут помочь пациентам, которым не помогают спазмолитики.
  • Препараты, усиливающие моторику кишечника.
  • Антидиарейные препараты.

В следующих статьях расскажу про особенности патогенеза СРК и то, чем можно заменить психотерапию.

Добавить комментарий

Такой e-mail уже зарегистрирован. Воспользуйтесь формой входа или введите другой.

Вы ввели некорректные логин или пароль

Извините, для комментирования необходимо войти.

3 комментария

по хронологии
по рейтингу сначала новые по хронологии
1

Я на эту взаимосвязь уже давно обратила внимание. Рефлекторный ринит, наверно тоже можно отнести к общей цепочке?

Автор2
3

Почему у нас в стране так плохо с психотерапией (хотя я не уверена, что только у нас), ведь таких болезней "от нервов" действительно не мало? Недавно мне попадалась информация, что были проведены исследования определённых психотерапевтических методов при определённых состояниях и они оказались эффективны, но никакие подробности там не раскрыты http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/25932596/#fft