Бактериальный вагиноз

Это новый пост из рубрики Второе мнение. Он представляет собой компиляцию из четырех источников: статьи с сайта Centers for Disease Control and Prevention, двух профессиональных статей с сайта emedicine.medscape.com, а также сайта лучшей американской больницы Mayo Clinic.

О том, что собственно такое бактериальный вагиноз я уже рассказал в статье Бактериальные инфекции у беременных, так что повторяться не буду. В новой статье речь идет о том, какие методы лечения обладают доказанными клиническими эффектами и что делать с рецидивами заболевания.

Бактериальный вагиноз (БВ) – это полимикробное заболевание, развивающееся в результате уменьшения колонизации слизистой влагалища полезными микробами (лактобациллами), продуцирующими пероксиды – молекулы, подавляющие рост других бактерий (это у них инструмент конкурентной борьбы).

Когда количество лактобацилл падает – начинается рост анаэробных и других условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, в первую очередь Gardnerella vaginalis и Mycoplasma hominis.

Несмотря на эту, кажется, очевидную взаимосвязь, этиология и патогенез БВ еще пока не вполне ясны. Поэтому, лечение, направленное на борьбу с уже известными патогенными микроорганизмами, несмотря на свою теоретическую эффективность, очень часто заканчивается рецидивами инфекции.

Эти рецидивы, требующие очередных курсов лечения, плохо сказываются на психологическом комфорте женщин, да и оборачиваются достаточно регулярными финансовыми затратами на лечение.

В США под рецидивирующим БВ понимают 3 и более эпизода заболевания в течение одного года.

Как лечить

Основа лечения – это применение антибиотиков. Показанием к лечению является наличие беспокоящих пациента симптомов. Дисбактериоз влагалища и бессимптомное носительство Gardnerella vaginalis лечения не требуют (эта рекомендация, однако, означает, что пациенты понимают – есть у них симптомы или нет).

Стандартные методы лечения с доказанной исследованиями эффективностью включают:

  1. Метронидазол, перорально, 500 мг в день, в течение 7 дней
  2. Метронидазол гель 0.75%, интравагинально, один раз на ночь, в течение 5 дней
  3. Клиндамицин крем 2%, интравагинально, один раз на ночь, в течение 7 дней

Это не комбинация, а варианты лечения: либо первый, либо второй, либо третий.

Как правило начало лечения любым из этих вариантов приводит к немедленному улучшению самочувствия и исчезновению симптомов в течение 7-14 дней от начала лечения. Однако, уже через 2-3 месяца у 30% женщин разовьется рецидив. И с течением времени риск только увеличивается.

По этой причине ученые и врачи ищут какие-то альтернативные способы лечения, однако, кто бы что вам не говорил, пока нет ни одного дополнительного метода лечения с хорошо доказанными эффектами.

Сухие факты из клинических исследований говорят о следующем:

Ацидификация. У пациентов с БВ на слизистой влагалища формируется бактериальная биопленка, которая формирует удобную матрицу для адгезии патогенных бактерий (а это уже их инструмент конкурентной борьбы).

Есть мнение, что закисление среды влагалища может разрушить эту биопленку и, таким образом, уменьшить число рецидивов инфекции после лечения. В 2009 году в журнале Sexually Transmitted Diseases были опубликованы результаты неконтролируемого исследования эффективности интравагинального применения борной кислоты после нитроимидазольной терапии (это группа, в которую входит метронидазол).

Результаты показали, что признаков инфекции не было:

  • Через 12 недель: у 87% пациентов
  • Через 16 недель: у 78% пациентов
  • Через 28 недель: у 65% пациентов

К 36 неделе после лечения уже у 50% пациентов были рецидивы. Побочных эффектов зарегистрировано не было. Качественных исследований на эту тему пока нет. Эти результаты – это все, на что можно рассчитывать, используя ацидификацию.

Пробиотики. Раз в основе инфекции лежит дефицит лактобацилл – следует их добавить. Действительно, есть данные, что совместное применение метронидазола с препаратом Ecoflora (исследование 2009 года, опубликовано в International Journal of Gynecology and Obstetrics) привело к таким результатам:

Признаков инфекции не было:

  • Через 4 недели: у 100% пациентов против 75% в группе без пробиотика
  • Через 8 недель: у 75% пациентов против 50% в группе без пробиотика
  • Через 12 недель: у 63% пациентов против 38% в группе без пробиотика

Еще одно исследование, опубликованное в American Journal of Obstetrics and Gynecology в 2010 году, показало, что применение интравагинальных капсул, содержащих 8 x 109 КОЕ Lactobacillus rhamnosus, L. acidophilus и Streptococcus thermophilus у здоровых женщин с периодическими рецидивами БВ снижало риск:

  • Рецидивов через 2 месяца – 15.8% против 45.0% на плацебо
  • Колонизации G. Vaginalis через 2 месяца – 3.5% против 18.3% на плацебо

Тем не менее, СDC пишет, что достоверно говорить о пользе интравагинальных пробиотических препаратов еще пока рано – нужно больше исследований. И такие исследования идут, например, с препаратом Ecovag®, производства датской компании Bifodan.

Ecovag

Если я правильно понимаю, в России он не продается, так что это не реклама.

Сейчас в нескольких медицинских центрах в Швеции идет небольшое обсервационное исследование NCT02295579, спонсированное Skarabog Hospital. В рамках этого исследования врачи изучают эффекты Ecovag® в комбинированной схеме лечения БВ.

В прошлом году в BMC Infectious Diseases была опубликована статья с описанием результатов – половина пролеченных этой схемы оставались без рецидивов БВ в течение как минимум 6 месяцев.

Это было маленькое исследование, так что делать из него выводы рано. Нужны большие контролируемые проспективные исследования, и они, вероятно, со временем появятся.

Долгий курс с гелем метронидазола. В 2009 году в Current Infectious Diseases Reports была опубликована статья, согласно которой применение геля метронидазола в течение 4-6 месяцев (после курса перорального метронидазола) приводило к умеренному снижению процента рецидивов, но было слишком дорого и слишком мучительно для пациентов.

Долгий курс со свечами метронидазола в больших дозах. Есть лишь ограниченные клинические данные, свидетельствующие о том, что применение свечей метронидазола в дозе 500 мг было более эффективно, чем 0.75% гель. Однако, свечи, изученные в этом исследовании, также содержали нистатин, предназначенный для элиминации Candida albicans в смешанных инфекциях.

Методы немедикаментозной профилактики рецидивов

  • БВ ведет себя не совсем, как ЗППП. Первое эпизод БВ всегда связан с половым путем инфицирования, однако, рецидивы развиваются как в случае защищенного секса, так и при полном отсутствии половой жизни. Исследование, опубликованное в 2009 году в Tropical Medicine and International Health, показало, что презервативы от рецидивов не защитят.
  • Лечение партнера. По этому вопросу консенсуса нет. Medscape пишет, что некоторым женщинам с рецидивами БВ может помочь лечение партнера, однако, данные на этот счет противоречивы. На сайте CDC сказано, что, согласно результатам клинических исследований, риск рецидива БВ не коррелирует с лечением полового партнера, поэтому лечение партнеров не рекомендовано. Mayo Clinic тоже полагает, что лечение партнера-мужчины не влияет на частоту развития рецидивов, но обращает внимание, что лечение партнера-женщины (то есть женщины – полового партнера женщины с рецидивами БВ) все же имеет смысл.
  • Избегать вагинальный душ. На всех американских ресурсах сказано, что вагинальный душ, особенно с использованием разнообразных косметических средств, повышает риск рецидива БВ.

Сейчас в мире идет 7 IND проспективных интервенционных клинических исследований с препаратами против рецидивов бактериального вагиноза. По мере появления публикаций – буду либо обновлять этот пост, либо сделаю новые.

Если есть вопросы или замечания – пишите в комментариях.

Добавить комментарий

Такой e-mail уже зарегистрирован. Воспользуйтесь формой входа или введите другой.

Вы ввели некорректные логин или пароль

Извините, для комментирования необходимо войти.

45 комментариев

по хронологии
по рейтингу сначала новые по хронологии
1
Sofya Kasatskaya

Продолжение про новые схемы лечения очень хочется прочитать. У нас в России даже найти своего гинеколога и наблюдаться у него - сложная и дорогая задача. Бесплатно - гинеколог в поликлинике будет не замечать рассказов про рецидив и отметок в карте от предыдущего врача/предыдущего приема. Гарднерелла ужасно распространенная проблема, и непонятно, то раз в год, то несколько раз за полгода проявляется, непонятно, от чего. Непонятно, слушать ли назначение врача, или искать антибиотик-аналог, чтобы не использовать тот же, что в прошлый раз, избежать устойчивости. Каждый раз непонятно и после количеств.ПЦР, нужно местный или системный антибиотик, сидишь и думаешь, а спросишь - окажется,что врач нисколько не компетентнее и не понимает, в чем вопрос...

Автор2

Sofya, а это беда нашей медицины. Наши врачи соотносят результаты лабораторных анализов и жалобы с имеющимися в методичке вариантами лечения и назначают его. При этом, ни предыдущее лечение, ни сопутствующие заболевания, как правило, никого не интересуют. Бороться с этим невозможно. Это симптом общей для всей России болезни - тотальной безграмотности. Единственный спасательный круг - самостоятельно читать профессиональные и полупрофессиональные американские и европейские рекомендации, думать и активно обсуждать с врачом.

3
и активно обсуждать с врачом.

Если бы ещё врачи были готовы к такому обсуждению... В реальности у них ни на что нет времени, а тут ещё "начитавшийся" пациент со своими сомнениями и возражениями. Обычно, просто предлагают подписать отказ от назначенного лечения или диагностики, чтобы снять с себя ответственность.

Автор4

Кому нужно ваше здоровье - вам или доктору? Кто тут заинтересованная сторона?

5

вот поэтому многие вынуждены заниматься самолечением, беря всю ответственность на себя.

6

Проблема западной медицины: лечение симптомов, игнорирование причин их возникновения. Возникают рецидивы и будут возникать. Антибиотик - это как ядерный взрыв - убивает все живое, но не нормализует ни одного аспекта возникновения проблемы. Вопросы: гормональный баланс, уровень иммунитета, сопутствующие заболевания, диета, физ активность, методы контрацепции, гигиенические продукты и процедуры - слишком долго разбираться... "Этиология и патогенез БВ неизвестны", "лечение заканчивается рецидивами" все это "плохо сказывается на психике", но лечить будем по-прежнему и ожидать чудесного исцеления. А то вдруг придется весь привычный образ жизни поменять, а там, глядишь, "неизвестное" заболевание пройдет само, просто потому что пропали условия благоприятные для его развития..

7

Какой ужас! Брать на себя ответственность за свое лечение! Непонятно только, этот пациент -"человек разумный" или лабораторная мышь, которая решений не принимает, в процессе не участвует, на обсуждении результатов обычно не присутствует...

8

Я советую тамбуканскую грязь.

9

Если окажется, что эта грязь сдвинет рН до величин благоприятных для существования лактобацилл, то может оказаться, что с остальными патогенами будет гораздо легче справиться. А почему не яд гремучей змеи?

10
Ксения

Андрей, по поводу соотнесения жалоб и лабораторных показателей с методиками - существуют протоколы оказания медицинской помощи, одобренные CDC и FDA, а в России таких официально разрешённых к применению протоколов нет, поэтому в России как раз врач творит и прислушивается к пациентке ( я конкретно про БВ:). Вообще, хороша схема с клиндамицином и пробиотиками!

11

Инна, вы говорите об интерпретационно-совещательной модели общения врача и пациента, но к сожалению, у нас преобладает патерналистский подход, о котором я и написала. Т.е. такой своеобразный шантаж: или делай, что назначили, или (утонешь, домой не приходи) иди на все четыре стороны и на нашу помощь можешь не рассчитывать. К партнёрскому диалогу немногие готовы, особенно в провинции.

Автор12

Подозреваю, что у нас это сильно зависит от врача. Некоторые безусловно прислушиваются. Протоколы лечения в США есть, но они представляют собой не инструкции, а как бы размышления вслух. Авторы в них обсуждают результаты клинических исследований и их мета-анализов, а также представляют мнения панелей экспертов, а дальше предлагают врачу самому принимать решение в отношении конкретного пациента, исходя из полученной информации.

13

Модель медицины не мешает задаться вопросом: что со мной происходит? Почему?

Автор14

А что происходит с пациентом с БВ и почему?

15

У меня возникло сразу штук 7 вопросов - см выше. Если нет ответов, то я не знаю:)

Автор16

Некоторые наши общие знакомые принимают амоксициллин каждый раз, когда у них болит горло. Как там с изменением привычного образа жизни? Есть новости?

Автор17

Если у каждого вопроса есть хотя бы два варианта ответа, то, если я правильно помню математику, у тебя 2 в 7 степени вариантов лечения 🙂

18

Извините, у меня тех.вопрос: Как здесь определиться, кто кому и на какой конкретно комментарий ответил? Если имя можно в ручную набрать, то как обозначается комментарий, на который ответили?

19

Мне казалось, если жать кнопку ответа после комента на который отвечаешь, именно туда будет вклиниваться мой ответ. Но в результате новые коменты добавляются только в конец дискуссии. Догадываемся по смыслу:)

20

Андрей, я бы никогда не додумалась то таких сложных калькуляций. У меня бы просто получилось 14, а оказывается, все гораздо сложнее:)

21

На самом деле это не так просто. Потому что нужно прикладывать усилия в промежутках, когда ничего не беспокоит. А во время очередного обострения остается только следовать традиционному протоколу:(

22

Я бы не сказала, что получается партнерский диалог. Профессионал выступает от лица "системы", а человек ищет пути решения проблемы для себя. Это всегда сложно.

Автор23

Алёна, будем разбираться с комментариями, спасибо. Пока предлагаю начинать ответ с имени того, кому отвечаешь.

24

Андрей, и ещё один момент, у меня подписка на уведомления обо всех новых комментариях к теме, а уведомления приходят только об ответах на мои комментарии.
А время на сайте специально не московское выставляется?

Автор25

Алёна, мы еще пока не вполне понимаем, как работают decomments. Может быть, поменяем на что-нибудь другое. Будем разбираться.

26

Алена если человек к примеру из Биробиджана то и время у него местное Биробиджанское
Андрей там человек ест амоксициллин каждый день по твоей рекомендации. Чтобы он перестал надо отменить старую рекомендацию и порекомендовать новую признав что старая не была самой лучшей или что наука продвинулась вперед

27

Ксения есть. например См яндекс Об утверждении стандарта спец мед помощи детям при воспалении вульвы и влагалища. Да я заметил что это не совсем по теме. Просто сообщаю что стандарты в процессе создания. Там указаны обследования антибиотики и диета стол 13 🙂

28

Алена а как Вы хотели? Я сижу на приеме Вы приходите и говорите лечить Вас тамбуканской грязью. Я соглашаюсь. варианты. хардкор: Приезжает прокуратура смотрит историю болезни. Доступ в инет забирают. лайтово: Приходит зав отделения смотрит историю болезни дает мне отпуск в феврале.

29

Анкл: обследования, антибиотики и Диета??? Так можно договориться до того , что наше питание влияет на то, какие бактерии растут в разных закоулках нашего организма:))) Из указанного списка - обследование - дорого , диета - сложно, антибиотики - быстро и эффективно - подходит...?

30

AnkleShell, у нас всё как раз наоборот: врач назначает "тамбуканскую грязь", а пациент вежливо интересуется её доказанной эффективностью и противопоказаниями, в ответ слышит лекцию о вреде интернета и предложение (не нравится, не берите) подписать отказ от лечения. 🙂
На счёт местного времени, у меня оно как раз московское, а на сайте комменты отмечаются на час впереди.

Автор31

Я ничего такого не рекомендовал, я говорил, что одна из причин рецидивирующего тонзиллита - это золотистый стафилококк и все ☺

Автор32

Алена, Вы все правильно говорите ☺Я ни разу не слышал, чтобы врач сослался при выборе лечения на клинические исследования. Тем более при выборе тамбуканской грязи ☺

33

Алена, стало интересно, какую "грязь" вам предложили вместо антибиотиков? И что вы нашли про нее на интернете?

34

Инна, я привела пример сложности взаимодействия врача и начитанного пациента, без привязки конкретно к этому диагнозу. Лично мне приходилось сталкиваться с тем, что у нас распространено во всех непонятных ситуациях, связанных с "плохим иммунитетом", назначать аутогемотерапию.

35
Ксения

Спасибо, никогда мы не додумалась посмотреть Яндекс:)
Я обычно пользуюсь стандартами, представленными на сайте Комитета по Здравоохранению:)

36

Алена, я в комменте №27 дал пример поиска стандартов. Андрей как минимум в одной из своих статей ссылался на стандарты МЗ, наверное там есть ссылка на первоисточник. Используйте Вашего врача чтобы получить больничный, направление и попросить выписать то, что написано в стандарте. Зачем устраивать какие-то партнерские отношения с сомнительной перспективой? Ищите того, кто будет изучать эти стандарты за Вас. Я был в Вашей ситуации и выходя из кабинета врача наткнулся на начмеда, который продекламировал правильный препарат по памяти. Но конкретного начмеда сложившаяся ситуация с персоналом устраивает. Вся клиника из личных списков вычеркнута.

По другому мед вопросу ближайший специалист был найден в г. Иваново!

37

Андрей, Это была твоя вторая версия.

38

Диета??? Так можно договориться до того , что наше питание влияет на то, какие бактерии растут в разных закоулках нашего организма:)))

Тсс!! Стол номер тринадцать... свежую выпечку исключить... через 2 недели стол номер 8... изделия из муки..... фу-фу-фу, как можно говорить-то такое?! "в хлебе же витамины!" (с)

39

Это не подходит. Без сладкого и мучного жить невозможно! 🙂

40

Алена "привела пример сложности взаимодействия врача и начитанного пациента" - Это пример вообще не медицинской проблемы. Например, можно столкнуться с проблемой сложности взаимодействия автомеханика и начитанного автолюбителя.
Вы пришли в автосервис и остались недовольны их работой. Они сказали, что все сделали правильно. Вы вежливо поинтересовались эффективностью. В ответ: "такой своеобразный шантаж: или делай, что назначили, или (утонешь, домой не приходи) иди на все четыре стороны и на нашу помощь можешь не рассчитывать. К партнёрскому диалогу немногие готовы, особенно в провинции."
Что делать? Они же специалисты, должны знать лучше, а оказывается, нисколько не компетентнее! Вы сделали все как вам сказали, через месяц опять поломалось то же самое...
Вы возмутились, но "в ответ слышит лекцию о вреде интернета и предложение (не нравится, не берите)". Виноваты они, но машина не ездит у вас! Куда податься?

41

Ксения, интересно, что говорит Комитет по здравоохранению по поводу возможных причин БВ?

42

Андрей, врач в России должен следовать стандарту "по методичке" или имеет законное право этот стандарт игнорировать и "ссылаться при выборе лечения на клинические исследования"?

Автор43

Инна, это вопрос к практикующим врачам, я не знаю.

44
Инна
Это не подходит. Без сладкого и мучного жить невозможно!

Инна без кетчупа тоже невозможно

45

С одной стороны, как успеть замученному педиатру прочесть результаты мета-анализов если он вынужден обслуживать 4 участка? С другой стороны - не хочет он ничего читать и стульчик не освободит: "Как в школе научили так и работать буду. Никто же не умер". В школе, к слову сказать, учили лечить не анализы а пациента.