GINA рекомендует

рекомендации GINA

Существует такая международная организация Global Initiative for Asthma (GINA), запущенная, как совместный проект американских National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health, а также Всемирной Организации Здравоохранения.

Главная забота GINA – создание ежегодных рекомендаций для врачей по ведению пациентов с астмой, основанных на анализах и мета-анализах клинических исследований. Эти рекомендации (GINA guidelines) – это библия для всех специалистов по астме и всех участников индустрии разработки лекарств.

Помимо создания руководств для врачей специалисты GINA заняты распространением знаний об астме, методах ее выявления и лечения среди населения планеты. Нужно это затем, что во многом успех лечения пациентов с астмой (а это пожизненный процесс) зависит от того, насколько пациент сам разбирается в этих вопросах.

Этот пост – мой вольный перевод/пересказ краткой версии (pocket version) рекомендаций GINA от 2016 года. Если вам или кому-то из ваших знакомых предстоит обратиться к пульмонологу в связи с симптомами астмы – будет невредно сначала ознакомиться с этой статьей.

Почему образование пациентов важно?

Астма – это новая болезнь, болезнь индустриального века. Мы еще пока только знакомимся с ней и не знаем всех ее проявлений и особенностей, а она имеет свойство маскироваться под разные, казалось бы, безобидные состояния (например, какое-то непонятное хроническое покашливание).

При этом, сама астма не безобидна, так как нарушает тот процесс, без которого нам и пары минут не прожить – дыхание. Вместе с другими заболеваниями нижних дыхательных путей, астма – это третья причина смертности на нашей планете.

Однако, если правильно использовать существующие методы лечения, то, как правило, это заболевание можно держать под контролем и жить без потери качества этой самой жизни. Но, увы, успех возможен лишь тогда, когда пациент понимает, что именно с ним происходит и почему так важно соблюдать все правила и соблюдает их (способность пациента соблюдать предписания и быть в диалоге с врачом называется комплаентность; этот термин нам понадобится).

Первое знакомство с астмой

Впервые это заболевание может проявить себя или одним из симптомов (на которые люди часто не сразу обращают внимание), или сразу приступом. Вариантов может быть много, но при первой встрече с пациентом врач непременно должен ответить себе на два вопроса:

  1. Есть ли или были ли у пациента респираторные симптомы астмы: свист при дыхании, одышка, чувство сдавленности в груди, а также кашель любой частоты и интенсивности.
  2. Есть ли у пациента изменения проходимости дыхательных путей по данным спирометрии.

Для постановка диагноза астма, должно быть и то, и другое.

Что нужно нужно рассказать врачу о симптомах?

  • Какие симптомы у вас бывают и как они комбинируются друг с другом
  • В какое время дня/года симптомы проявляются чаще всего
  • В какой географической местности у вас чаще всего ухудшаются симптомы
  • Где и кем вы работаете
  • Какую интенсивность имеют симптомы
  • Провоцируют ли появление симптомов упражнения, смех, аллергены и холодный воздух
  • Становятся ли симптомы хуже на фоне вирусных инфекций

Что покажется спирометрия?

Что такое спирометрия и ее параметры я рассказал в статьей Как измеряют дыхание. Подглядывайте туда, чтобы понять о чем дальше идет речь.

Итак, для диагноза астма спирометрия должна показать:

  • Как минимум один эпизод сниженного FEV1 плюс
  • Как минимум один эпизод снижения соотношения FEV1/FVC

Кроме того, нужно обнаружить обратимость изменений после применения бронходилататора или после 4-недельного курса противовоспалительной терапии: увеличение FEV1 > 12% или > 200 мл (у детей >12%) от расчетного значения.

Если пациент пришел к врачу с результатами пикфлоуметрии за 1-2 недели (что вряд ли на первом визите), то врач еще посмотрит вариабельность значений. Если среднее арифметическое разниц самых высоких и самых низких значений за день превышает 10% (у детей 13%), то это дополнительный довод в пользу астмы.

На спирометрию вас скорее всего запишут с утра пораньше, так как это самое показательное время для измерений.

Что дальше?

Если диагноз установлен, что врачу необходимо будет составить стратегический план лечения, индивидуализированный под конкретного пациента. Это лечение, скорее всего, придется не один раз корректировать, поэтому перед тем, как начинать, врачу понадобится записать «стартовые характеристики».

В англоязычной литературе эти характеристики называют baseline characteristics. Это означает симптомы (состав, частота, выраженность, особенности) и данные спирометрии до момента начала лечения. Аналогичный термин, baseline, используется во всех клинических исследованиях. Позже врач (и сам пациент) будут сравнивать состояние пациента с этими baseline характеристиками.

Итак, врач запишет:

  • Состав симптомов и их особенности
  • Факторы риска плохого ответа на лечения и приступов
  • Сопутствующие заболевания
  • Результаты оценки функции дыхания

После этого начнется лечение.

Принципы лечения

Главные цели лечения – это установление контроля над симптомами и снижение всех рисков, включая риски побочных эффектов лекарств. Дополнительные цели устанавливаются самим пациентом (например, хочу спокойно проезжать на велосипеде 10 км или кататься на лыжах и так далее).

Лечение состоит из двух компонентов:

  • Препараты для ежедневного применения пожизненно. Их цель – долгосрочный контроль астмы, позволяющий человеку нормально жить. В английском языке из называют «контроллеры». Давайте, и мы их будем так называть.
  • Препараты для спасения (rescue medications или relivers). Их применяют для того, чтобы купировать приступ астмы.

Соотвественно, лечебная комбинация включает как минимум один «контроллер» и один препарат спасения. В некоторых случаях может потребоваться несколько контроллеров одновременно. Некоторые контроллеры (благодаря их особенностям) могут быть одновременно использованы и как препараты спасения тоже.

Кроме того, лечебная схема может включать препараты против важных сопутствующих заболеваний, провоцирующих астму, например, аллергического ринита или пищевой аллергии.

Контроллеры астмы

Чтобы добиться максимального качества жизни – нужно как можно раньше (от момента постановки диагноза) начинать применять контроллеры. Есть данные, что раннее начало лечения ингаляционными кортикостероидами лучше восстанавливает функцию дыхания, чем если это лечение отстоит от диагноза более, чем на 2-4 года.

Этак, я назвал первую группу контроллеров – ингаляционные кортикостероиды. Я буду обозначать их ИКС. Они бывают в виде аэрозолей и порошка для ингаляции (порошок вдыхают при помощи специальных ингаляторов, типа турбухалер).

Внимание! ИКС показаны всем пациентам с астмой, кто:

  1. Имеет симптомы астмы чаще 2 раз в месяц (любой из симптомов)
  2. Просыпается из-за симптомов астмы чаще одного раза в месяц
  3. Имеет симптомы астмы плюс факторы риска приступов

Если симптомы проявляются большую часть месяца, или пациент просыпается из-за симптомов как минимум один раз в неделю, то имеет смысл начинать лечение со средних и высоких доз ИКС или с комбинации ИКС с бета-агонистами длительного действия (БАДД).

Если астма началась с тяжелого неконтролируемого состояния или приступа, начать лечение нужно с короткого курса пероральных кортикостероидов, а после него переходить на ИКС или ИКС/БАДД.

БАДД – это еще одна группа контроллеров астмы. Они действуют засчет расслабления мускулатуры бронхов и увеличения, таким образом, просвета бронхов. Их действие сохраняется в течение 12 часов.

Уровни лечения

GINA разделяет виды лечения на уровни (steps), каждый из которых соответствует своей тяжести заболевания и тому, как симптомы астмы отвечают на терапию. Уровни имеют сквозную номерацию от 1 до 5, но это не означает, что пациент должен последовательно пройти по всем.

Уровень лечения врач выбирает на основании тяжести состояния. Затем, по результатам того, как заболевание ответило на терапию, врач может перевести пациента либо на более высокий уровень, либо на более низкой.Во всех случаях, врач будет стараться держать пациента на минимально эффективных дозах препаратов, на которых удалось достичь хорошего контроля.

Далее идет таблица с описанием всех пяти уровней (кликабельно).

Сокращения в таблице:

  • ИКС – ингаляционные кортикостероиды
  • АЛР – антагонисты лейкотриеновых рецепторов
  • БАКД – бета-агонисты короткого действия
  • БАДД – бета-агонисты длительного действия

уровни лечения астмы

уровни лечения астмы

Если по этим таблицам есть какие-то вопросы – не стесняйтесь, спрашивайте.

Что такое низкие, средние и высокие дозы ИКС?

В этой таблице дана расшифровка для применяемых препаратов. Все значения в микрограммах в день, то есть это не разовая доза, а суммарная за сутки.

дозы ингаляционных стероидов

Как врач проверяет эффект от лечения?

Первый раз пациенту нужно вернуться к врачу через 1-3 месяца после начала лечения от астмы, а затем приходить на визиты каждые 3-12 месяцев. У беременных расписание другое – им нужно ходить к пульмонологу каждые 4-6 недель. Если случился приступ – следует показаться врачу в течение одной недели.

Под «нужно» следует понимать «рекомендовано для оптимальной эффективности и минимального риска приступов и побочных эффектов лечения».

Во время визита врач и пациент обсудят:

  • Дневник симптомов пациента за последние 4 недели
  • Дневник пикфлоуметрии за последние 4 недели
  • Владение техникой ингаляции
  • Правильность выполнения пациентом всех предписаний
  • План лечения и контроля

Кроме того, конечно, будет объективно оценена функция дыхания.


Подробнее про самоконтроль читайте в статьях Пикфлоуметрия и Пикфлоуметрия онлайн.


Для того, чтобы сделать заключение об эффективности лечения врач должен выяснить:

За период последних четырех недель –

  • Были ли у пациенты дневные симптомы, с частотой > 2 раз в неделю
  • Просыпался ли пациент ночью из-за симптомов астмы
  • Использовал ли пациент препараты спасения
  • Заставляли симптомы астмы отказаться от какой-то деятельности или снизить нагрузки

Если ответ на все вопросы НЕТ (за все 4 недели), то это означает астма находится под хорошим контролем (well controlled). Если на 1-2 вопроса ответ ДА, то астма частичо контролируется (partly controlled). Если ответ ДА на 3-4 вопроса – астма неконтролируемая (uncontrolled).

По результатам этой оценки врач может принять одно из трех решений:

  • Ничего не менять, все оставить, как есть
  • Перейти на один уровень выше
  • Перейти на один уровень ниже

Переход с уровня на уровень

Повышение уровня лечения

Если после 2-3 месяцев лечения симптомы (+/- приступы) сохраняются, то это причина повысить уровень лечения. Однако, прежде врач должен прицельно проверить наличие факторов риска плохого ответа на терапию:

  • Неправильное использование ингалятора
  • Проблемы с комплаентностью (пропуски, самовольные изменения дозы и т.д.)
  • Вредные привычки (курение, например)
  • Сопутствующие заболевания (аллергический ринит, например)

Если что-то из этого есть – переход на следующий уровень следует отложить, а вместо этого побороться с факторами риска.

Есть еще одна опция перед переходом вверх – перейти вверх ненадолго (short-tem step-up). Например, врач и пациент составят план, что в случае ОРВИ или контакта с аллергеном пациент на 1-2 недели меняют схему на новую (с более высокого уровня), а потом возвращается обратно на уровень ниже.

Понижение уровня лечения

Если в ходе лечения удалось достичь хорошего контроля астмы, и этот контроль сохраняется как минимум 3 месяца – можно понизить уровень лечения. Цель – найти минимальные дозы препаратов, при которых эффект сохраняется.

Правила перехода вниз:

  • Нельзя делать это во время инфекции, путешествий и беременности
  • Сначала нужно задокументировать состояние пациента, составить план контроля симптомов и функции дыхания, а также составить план визитов в медицинский центр
  • Понижать дозу ИКС следует не больше, чем на 25-50% за 2-3 месяца
  • Совсем отказываться от ИКС нельзя

Проблемы с комплаентностью

Как я говорил, лечение от астмы, пожизненное, а это людей утомляет. В результате, даже в США до 80% пациентов не умеют правильно пользоваться ингаляторами, а примерно 50% взрослых и детей так или иначе нарушают режим приема контроллеров.

Все это плохо сказывается на результатах, как немедленных, так и отсроченных.

В связи с этим GINA рекомендует врачам на каждом визите:

  • Записывать всё лечение пациента и отмечать побочные эффекты
  • Проверять, как пациент использует ингалятор (до 2-3 проверок за визит)
  • Откровенно обсуждать, что мешает пациенту быть комплаентным (например, бедность)
  • Составлять и корректировать письменный план для пациента
  • Узнавать у пациента, чего он хочет от лечения

Без доверия между врачом и пациентом хорошего эффекта не будет. Пациенту врать и скрывать факты не нужно, не в его это интересах.

Как самому повысить свою комплаентность?

Почти всё в руках пациента и чуть меньше – в руках врача. Придется стать немного параноиком и педантом, так как надежных способов помочь немного:

  • Все решения о дозах и препаратах нужно делать только совместно с врачом
  • Использовать ремайндеры для ингаляций (смартфоны у всех есть)
  • Врач всегда должен выбрать вариант полегче (1 раз/день vs 2 раза/день, если можно)
  • Врач (а в Штатах сестры) должен обучать своего пациента
  • Врач всегда проверяет дневники пациента

Профилактика приступов и нефармакологические методы контроля

Помимо лечения и контроля придется еще менять образ жизни (ну, или чуть-чуть дотачивать):

  • Нужно бросить курить. Врач должен помочь курящему пациенту найти способ избавиться от этой привычки. Это также касается курящих родителей детей с астмой.
  • От физкультуры медотвода нет. Пациентам с астмой нужно продолжать (или начинать) заниматься легким любительским спортом. Спорт повышает качество жизни. Врач должен рассказать о мерах профилактики спортивной бронхоконстрикции (об этом в другой раз).
  • Исключить профессиональные риски. Бывает так, что астму провоцируют условия работы. Если есть возможность – такую работу нужно поменять.
  • Аккуратно применять аспирин и другие НПВС. Ваш врач-пульмонолог должен знать о том, какие НПВС вы принимаете, как часто и по какому поводу.

Борьба с бытовыми аллергенами имеет смысл у пациентов с аллергическим компонентом, но это слишком дорого и сложно. GINA всем подряд это не рекомендует.

Сопутствующие состояния и особые условия

Беременность. У беременных контроль астмы часто ухудшается. В данном случае здоровье матери и ребенка перевешивают все гипотетические побочные эффекты лекарств. Лечение должно быть агрессивным. Понижение уровня лечения во время беременности лучше отложить до успешных родов.

Ринит и синусит. Эти состояние часто сопутствуют астме и ухудшают ее течение. У пациентов с хроническим аллергическим риносинуситом применение интраназальных стероидов может улучшить и их функцию дыхания (как дополнительный элемент лечения).

Ожирение. У таких пациентов астма хуже поддается контролю. Потеря даже 5-10% лишнего веса улучшает ответ на противоастматическое лечение. В план лечения нужно вводить меры по нормализации веса.

Тревога и депрессия. Эти состояния – тоже частая компания астмы. Их симптомы могут маскироваться под астму и ухудшать ее течение и качество жизни. Врачам следует научить пациентов отличать настоящую астму от тревожных состояний.

Аспирин и другие НПВС. Если после приема НПВС случился приступ – врачу следует заподозрить «аспириновую астму». Диагностика требует нагрузочной пробы, которую следуют проводить в условиях медицинского центра, где есть кардиолегочная реанимация. Однако, и просто самого факта такого совпадения достаточно, чтобы рекомендовать воздержаться от применения НПВС. В любом случае, это нужно обсудить с врачом.

Пищевая аллергия. Она редко ухудшает симптомы астмы, но если аллерген известен – его нужно избегать.

Хирургия. Если планируется операция, то прежде, чем ее выполнить – нужно добиться хорошего контроля астмы (если, это возможно). Контроллеры нужно принимать «вплоть до наркоза» и возобновлять сразу после того, как придешь в себя.

Что такое план лечения

Врач должен составить с пациентом письменный план, которого пациент будет строго придерживаться. Этот план позволит ему распознать ухудшение своего состояния и вовремя обратиться к врачу за коррекцией.

Итак, что включает этот план:

  • Перечень всех лекарств, режимов и доз, выписанных пациенту
  • В каких случаях и как увеличивать дозы препаратов
  • В каких случаях принимать пероральные стероиды
  • Что делать, если симптомы не отступают

Часть этого плана будет предназначена для самого врача, она позволит ему быстро «вспомнить» пациента и отталкиваться в своих решениях от «последних настроек». Приводить эту часть плана я тут не буду.

Подробнее вы все это обсудите с врачом, но выйти от него нужно с написанным планом.

Последнее

Еще раз напоминаю о том, что красной ниткой продернуто через весь текст GINA 2016: одно из трех условий успеха (нормальной долгой жизни с хорошим качеством) – это усилия самого пациента по контролю своего состояния, включая симптомы и функцию дыхания (пикфлоуметрия плюс спирометрия).

Вопросы и замечания оставляйте в комментариях.

Добавить комментарий

Такой e-mail уже зарегистрирован. Воспользуйтесь формой входа или введите другой.

Вы ввели некорректные логин или пароль

Извините, для комментирования необходимо войти.