Индекс развития

клинические исследования в России

Говорят, что драйвер нового наступающего технологического уклада – это биотехнологии, все больше находящие применение в сельском хозяйстве, экологии и медицине. Население планеты растет, и всем живущим и вновь рожденным хочется есть, пить и жить как можно дольше.

Остановить рост численности человеческой цивилизации без глобальных катаклизмов невозможно, поэтому мы все будем вкладывать деньги, время и свои способности в то будущее, которое сможет нам гарантировать еду, воду и долгую жизнь, то есть в медицину.

Еще 12 лет назад, когда я начинал трудиться в индустрии drug development, основную долю исследуемых препаратов составляли относительно простые молекулы с улучшенными свойствами (например, пегилированные формы некоторых старых лекарств), а критерии включения в протоколы были незатейливыми.

В 2006 году меня попросили подготовить для сотрудников лекцию по теме «Таргетные препараты» (тогда это было очень модно), и я рассказывал про рецепторы ростовых факторов, маленькие молекулы ингибиторов тирозинкиназ и большие молекулы моноклональных антитела. Тогда все это казалось чем-то очень новым и загадочным. А сейчас…

Сейчас в каждом (ну, или почти в каждом исследовании) испытывается биопрепарат с какими-нибудь невозможными в природе свойствами. А критерии? Теперь это большая головная боль. Абы какой пациент им больше не подходит. Теперь спонсорам подавай пациентов с конкретными видами мутаций, конкретным фенотипом клеток, конкретным набором генов HLA.


О том, зачем так все усложнять, прочитай в статье Индивидуальное многообразие


И вдруг я заметил еще один тренд. Когда все это начиналось, Россия, Украина и другие восточно-европейские страны были на подъеме. Производители новых лекарств охотно размещали в них свои исследования, так как здесь за небольшие деньги можно было получить очень высокую скорость набора пациентов. Гораздо быстрее, чем на Западе.

Почему быстрее? Потому что в бедных странах пациентов было нечем лечить, а тут им предлагали новые недоступные им лекарства, как экспериментальные, так и уже одобренные в США и Европе. Естественно, такое предложение находило отклик и у исследователей, и у их пациентов, которых, помимо всего прочего, участие в исследованиях избавляло от финансовых трат и бюрократических проволочек.

И набор в России и Украине шел весело и быстро. Так было года до 2009, пожалуй. А потом, ситуация стала меняться. И дело тут не только в политике. Дело еще и в самих биотехнологиях. Чем больше человечество стало узнавать о механизмах заболеваний, о мишенях для лекарств, чем более сложными стали испытуемые препараты – тем сложнее становился дизайн исследований, и тем более строгие требования возлагались как на исследовательские центры, так и на всю страну в целом.

Спонсоры, например, стали требовать пациентов с уже известным  фенотипом и генотипом. Самый простой пример – рак молочной железы с положительными HER2 фенотипом или амплификацией соответствующего гена. Можете пинать наше правительство, но сейчас тест на HER2 – это уже стандарт, а я помню, когда его делали только в нескольких центрах в Москве и Санкт-Петербурге.

HER2+ РМЖ – это примерно 25% от всей популяции РМЖ. Представьте, что медицинские центры рутинно его не выполняют. Нет аппаратуры, не поставлен метод, нет китов или просто нет денег, чтобы за все это платить. Что тогда? А тогда спонсор исследования должен вывезти образцы ткани потенциальных участников куда-нибудь в Бельгию и там проверить в их хорошей лаборатории.

И что тогда будет? Спонсор заплатит за процедуры скрининга, за работу курьерской компании, за самолеты, которые все это повезут, за центральную лабораторию в Бельгии и получит положительный результат лишь в 25% случаев. А за остальные 75% проб он деньги просто выкинет.

У спонсора, как правило, деньги не свои, а венчурные. За них ответ держать надо. И спонсор может сказать: знаете что, а мы, пожалуй, ваши страны не возьмем в исследование. Чего-то дорого выходит. И пойдут в какую-нибудь Польшу, где это делается в каждой поликлинике. Мы лишаемся исследования, медицинские центры – денег, пациенты – лечения. Но, как я уже сказал, с тестом на HER2 наше правительство все наладило.

Логистика

А бывает так, что Спонсор хочет провести какие-нибудь экзотические тесты, для которых ему нужны живые клетки крови или, скажем, РНК. Образцы крови для таких тестов быстро теряют стабильность, и их нужно доставить в центральную лабораторию, например, в течение 24 часов. Не успел – можешь кровь выкинуть.

Ну, и представьте себе ситуацию. Центральная лаборатория находится в Брюсселе (например), а потенциальный медицинский центр в Красноярске (тоже например). И вот в сайт (мы так называем медицинские центры) в 9 утра является участник исследования. У него берут кровь и ставят на сухой лед.

Дальше,  предположим, исследователь мгновенно звонит курьеру (например, он в Красноярске есть). Курьер приедет часам к 12-13 и отправится с этой кровью в аэропорт (схема утрированная, но для объяснения подойдет).

Есть ли прямой рейс из Красноярска в Брюссель? Насколько я знаю, нет. Это значит, что кровь нужно сначала доставить в Москву, а оттуда в Бельгию. Тик-так, так-так. Если привезти ее в Брюссель к ночи, то никто там с ней уже работать не будет, и образец погибнет.

Спонсор прикинет эту схему в уме и откажется от сайтов в городах, из которых он не может без труда вывезти образец. Так как у нас в стране «кругом 500» и все рейсы через Москву, то такие проблемы ограничивают количество центров, которые могут принимать участие в сложных исследованиях.

А если большая страна выставляет лишь пару городов, то чем она отличается от маленькой страны, и в чем ее преимущества в глазах спонсора? И тогда нас могут с исследованием прокатить.

Качество диагностики

А бывает так – спонсор требует подтверждения гистологического диагноза в центральной лаборатории. Готов платить за все издержки. Сайты должны предоставить образцы ткани (на некоторое время), которые будут отправлены, скажем, в Бельгию и там очень квалифицированные специалисты проверят – а действительно ли у пациента какая-нибудь фолликулярная лимфома, как того требует протокол исследования.

Мне рассказывали про исследование, в котором 70% образцов из России завернули. Врачи ошиблись с диагнозом. От чего лечили этих пациентов, неизвестно. Но это было лет 13-14 назад. Сейчас ситуация, наверное, исправилась.

Такие вещи тоже влияют на решения Спонсоров. Иногда, нужно, чтобы у сайтов был доступ к дорогой диагностике, например, к ПЭТ-КТ. Помните, несколько лет назад шли новости о том, что в России открылось несколько таких центров? Какие-то интеллектуалы выли, что вот опять деньги на ветер. А мы тогда очень радовались, потому что внезапно Россия стала удовлетворять требованием спонсоров исследований, в которых нужна эта методика. И наша страна получили ту самую «конкурентоспособность», про которую любит говорить наш президент, даже по сравнению с некоторым евросоюзными странами.

Дорогие лекарства

В последние несколько лет появилось еще одно очень серьезное ограничение на пути клинических исследований в развивающихся странах. Биологические препараты стали стандартом первых линий многих заболеваний и на этой позиции сменили уже два-три поколения.

Побить эффекты современных биопрепаратов на первых линиях лечения – задача сложная, и многие производители сначала планируют зарегистрировать свой новый препарат для второй-третьей линии, а уже потом, если получится, побиться за первую. Таким спонсорам нужны пациенты, которые уже успели получить дорогие биологические препараты. Где искать таких пациентов? Ну, точно не в бедных странах.

Недавно искал пациентов с HER2+ РМЖ, которые получили и Трастузумаб (Герцептин®), и Трастузумаб эмтансин (Кадсила®). Таких удалось найти только в самых богатых странах Европы и Израиле.


Про это лекарство и его стоимость читай в статье Что такое Kadcyla®?


Такая вот проблемка. В России пока удается находить пациентов, получивших в рутинной практике дорогие лекарства, а вот у Украины с такими пациентами дела обстоят хуже, и некоторые подобные исследования проходят мимо них.

Вот и получается, что готовность страны участвовать в международных исследованиях и ее привлекательность для спонсоров – это своеобразный интегральный показатель уровня экономики, индустриального развития, науки и культуры (отношение врачей и пациентов, освещение вопроса в СМИ).

Сравним показатели

А теперь простое упражнение. Я выбрал из базы данных clinicaltrials.gov несколько стран, регулярно участвующих в международных исследованиях и посчитал, сколько в каждой из них сейчас идет клинических исследований –

IND исследования

Всего в мире идет 37,897 IND-исследований. На первом месте по вовлеченности в них, и с большим отрывом, разумеется США. Они участвуют в 15,295 исследованиях. Есть еще психи, которые думают, что США «испытывают свои таблетки на бедных странах»? Нет? Все нормальные? Пойдем дальше.

Россия тут примерно в середине списка (482 IND исследования). Ши-ро-ка стра-на моя род-ная, а исс-ле-до-ва-ний – с гуль-кин хрен. Ну, да ладно. США портят эту картину и мешают обнаружить разницу между остальными участниками. С удовольствием сотру их к чертовой матери (в хорошем смысле)

IND исследования без США

Вот, так лучше. Теперь видно, что мы немного все-таки уступаем традиционной западной Европе, в компанию которой зачем-то затесался капиталистически-коммунистический Китай.

Но можно ли вот так сравнивать страны, ведь в них живет разное количество людей, а следовательно и потенциальных участников исследований? Давайте посмотрим, сколько исследований приходится на 1 миллион жителей страны –

доступность исследований

И вот тут на первое место выходит Израиль. У них на один миллион жителей приходится 106 IND-исследований. Это при их-то отношении к экспериментам на людях, да? Что-то евреи знают, чем мы не знаем, потому что у нас на один миллион только 3 IND-исследования.

Вот, такой, понимаешь, у нас индекс биотехнологического развития. Зато мы обогнали Китай! Им их многомиллиардное население портит статистику. Но мы можем взглянуть на наши страны немного под другом углом. Давайте, посмотрим, какой процент от всех идущих исследований приходится на Китай, а какой на Россию –

доля России в клинических исследованиях

Хотите прикол? Если бы я добавил сюда Великобританию, то получилась бы почти диаграмма распределения медалей на Олимпиаде в Рио, немного с другими пропорциями, но той же последовательностью стран.

Выход Китая на международный рынок клинических исследований – это game changer. Вместе с Кореей, Сингапуром, Тайванем и Тайландом они скоро заберут себе очень приличную квоту всех исследований, серьезно потеснив Европу, особенно восточную.

В Китае действует государственная программа поддержки биотехнологической индустрии, протекающая со свойственным им размахом. У нас тоже есть определенный резерв. Это видно из количества людей, не охваченных клиническими исследованиями. Чтобы использовать этот резерв правительство должно работать над улучшением среды для исследований (экономика, логистика, регуляторный климат и так далее), а гражданам – над повышением своей культуры и самообразованием.

Не хотелось бы, чтобы Россия пропустила этот поезд в новый биотехнологический уклад.

Добавить комментарий

Такой e-mail уже зарегистрирован. Воспользуйтесь формой входа или введите другой.

Вы ввели некорректные логин или пароль

Извините, для комментирования необходимо войти.