Хронический синусит

Хронический синусит

В прошлом марте у нас был пост из рубрики Второе мнение, в котором я описал стандарты диагностики и лечения взрослых пациентов с острыми риносунистами в США – Острый синусит. В основу поста легла статья одного из видных экспертов сайта Medscape.

Идея таких постов заключается в том, чтобы дать нашим пациентам возможность получить «второе мнение» по своей проблеме, то есть сравнить назначения, сделанные нашими врачами, с рекомендациями американских докторов.

Недавно мне напомнили, что пора браться за следующий пост, на этот раз про хронический синусит или хронический риносинусит (оба названия описывают одно и то же состояние). И вот вашему внимаю выдержки из рекомендаций 2015 года American Academy of Otolaryngology, а также статьи Chronic sinusitis treatment & management на Medscape.

В США от синуситов (острых и хронических) страдает каждый восьмой житель, и ежегодно чиновники регистрируют 30 миллионов визитов к врачам в связи с этими диагнозами. Только прямые траты на лечение острого и хронического синусита превышают 11 миллиардов долларов в год (включая 8 миллиардов на лечение хронических риносинуситов), а еще есть потеря трудоспособности и снижение качества жизни.

Помимо этого, синуситы – один из основных драйверов потребления антибиотиков. 20% всех рецептов с антибактериальными препаратами в США выписывают пациентам с синуситами. У них это отдельный повод для беспокойства.

Рекомендации AAO начинаются с определения разницы между острым и хроническим риносинуситом. Под хроническим риносинуситом (дальше ХРС) они понимают процесс, продолжающийся дольше 12 недель и либо сопровождающийся, либо не сопровождающийся периодическими обострениями.

В понятие риносинусит они вкладывают симптоматическое воспаление слизистой носа и околоносовых пазух. Рекомендации покрывают только неосложненный процесс, то есть без воспаления за пределами пазух и полости носа (нет неврологической и офтальмологической симптоматики, нет воспалительных процессов в подлежащи мягких тканях).

В большинстве случаев ХРС – это эволюция острого процесса, о котором мы рассказывали в статье Острый синусит. Иногда, ХРС можеть быть и неинфекционного генеза и развиваться в результате аллергии, неаллергического ринита, анатомической обструкции, полипов и некоторых иммунологических заболеваний.

Симптомы неосложненного ХРС

  • Заложенность носа – у 81-95% пациентов
  • Отечность, болезненность или чувство распирания в лице – у 70-85%
  • Отделяемое из носа измененного (по сравнению с обычным) цвета – у 51-83%
  • Нарушение обоняния – у 61-69%

Наличие любых двух из этих симптомов в течение как минимум 12 недель с высокой чувствительностью свидетельствует о ХРС, однако специфичность без радиографических признаков невысокая.

Для постановки диагноза ХРС необходимо еще документировать воспаление слизистой (полипы, отек, гнойное отделяемое) по результатам эндоскопии лабиринта или КТ-исследования синусов (лучшая чувствительность, но дорого плюс облучение).

Лечение пациентов с ХРС

ирригация носа

  • Ирригация слизистой солеными растворами. Мета-анализы (в т.ч. Cochrane) свидетельствуют о том, что соленые растворы могут добавить эффективности лечению за счет очищения слизистой, повышения активности цилиарного транспорта, разрушению и удалению антигенов, биопленок и медиаторов воспаления. Авторы подчеркивают, что не следует, однако, путать спрей соленой воды с ирригацией, ибо помогает именно ирригация нормотоническим или гипертоническим раствором (ирригация – это когда в одну ноздрю вливаешь, а из другой выливается).
  • Интраназальные стероиды. Их противовоспалительный эффект на слизистой носа и пазух также доказан проспективными исследованиями и их мета-анализами. Ими нужно правильно пользоваться – в частности, вводит в правую ноздрю левой рукой, а в левую – правой. Это для того, чтобы препарат меньше попадал на перегородку, где он может вызвать раздражение и кровотечение. Глубоко вдыхать препарат не нужно. Длительность эффективного курса составляет минимум 8-12 недель.
  • Антибиотики. При ХРС с полипами антибиотик, как правило, и не показаны, и лечение направлено на то, чтобы уменьшить размеры полипа, восстановить нормальный дренаж синусов и снизить воспаление и отек слизистой. При ХРС без полипов обычно назначают эмпирическое лечение антибиотиками, и затем корректируют его по результатам культурологических тестов.

Эмпирические режимы антимикробной терапии

  • Амоксициллин-клавуланат, 500 мг ПО, каждые 8 часов или 875 мг каждые 12 часов
  • Если аллергия на пенициллин или MRSA-инфекция:
    • клиндамицин 300 мг ПО, каждые 6 часов или 450 мг каждые 8 часов или
    • моксифлоксацин 400 мг в день ПО

Это не рекомендации по лечению, а просто справочный материал. Длительность эмпирической антимикробной терапии составляет 14-28 дней. В тяжелых ситуациях могут потребоваться курсы до 6 недель.

Думаю – пока хватит. Если есть конкретные вопросы – задавайте, и я поищу ответы.

Добавить комментарий

Такой e-mail уже зарегистрирован. Воспользуйтесь формой входа или введите другой.

Вы ввели некорректные логин или пароль

Sorry that something went wrong, repeat again!

4комментария

сначала новые
по рейтингу сначала новые по хронологии
1
Татьяна

Спасибо большое за статью. Не совсем поняла, что значит после названия а/б идёт ПО. И неужели принимать антибиотики до 6недель??
У вас отличные статьи. Я "подсела" на этот сайт из-за вас.
Интересно было бы ещё почитать про носительство st.aureus и особенно в отношении работников зарубежных роддомов. С нашими-то все понятно: обследуют и лечат,а что у них?

Автор2
Андрей Саватеев

ПО = перорально, в английском: per os или PO. Спасибо ) А может быть Николай нам напишет - он практик. Вы у него попросите - вон он, первый коммент оставил 🙂

3
Николай Швайков

Андрей, есть ряд уточнений.
Все-таки ирригация это орошение полости. Посмотрите как работает спрей аквамарис например. При использовании аэрозольного балона с морской водой, добится затекания в противоположную половину носа крайне сложно, да и не нужно. Чисто анатомически затекание жикости в противополжную половину, при сохранной перегородке, возможно только после попадания оной в глотку, что не самое приятное мероприятие, как минимум.
Также стоит уточнить, что речь идет именно о топических назальных стероидах таких как флутиказон и мометазон, которые практически не вызывают атрофию слизистой и как следствие кровотечения. Суть в том, что препарат попав на перегородку беспрепятственно стекает в носоглотку не оказывая необходимого действия. Также есть рекомендации направлять носик распылителя по направлению к наружному углу глаза, в этом случае не придется менять руки;)

Автор4
Андрей Саватеев

Спасибо за коммент. Взял, как есть, из статей. Много, где читал, что орошение (я правильно понимаю, что это когда в одну ноздрю заливаешь, а из другой выливается) при помощи специальных чайников и прочих устройств сильно эффективнее прыскалок. По поводу замены рук - американцы зрят в корень: с такой инструкцией неправильно ввести сложнее 🙂