Визит на RUSSCO

Возвращаясь к теме репродуктивного здоровья, хотелось бы обсудить с читателем современные достижения в области диагностики и лечения наиболее грозного заболевания, уносящего ежегодно более полумиллиона жизней женщин по всему миру.

Как упоминалось мной ранее, рак молочной железы (далее — РМЖ), с биологической точки зрения, весьма гетерогенная опухоль. Особенности клинического течения, выбор терапии и предполагаемый ответ на нее зависит от биологического подтипа опухоли. Открытие биологических подтипов РМЖ, на мой взгляд, является одним из наиболее значимых научных достижений XX в области клинической онкологии.

Charles M. Perou

Так, в 2001 году американская группа ученых под руководством профессора Charles M. Perou из Lineberger Comprehensive Cancer Center университета Северной Каролины, опубликовали данные генетического профилирования с помощью microarray-анализа комплементарной ДНК в опухолевом материале из ткани молочной железы, оценив экспрессию нескольких тысяч биологически значимых генов и выделив 5 наиболее значимых молекулярно-генетических варианта РМЖ:

  • люминальный А,
  • люминальный В,
  • трижды негативный/базальноподобный,
  • РМЖ с гиперэкспрессией белка НЕR-2/neu и
  • «неклассифицируемый/нормоподобный» тип

молекулярно-генетические варианты РМЖ

Более того, в данной работе были опубликованы данные, подтверждающие достоверную разницу показателей общей и безрецидивной выживаемости в зависимости от биологического подтипа РМЖ.

рак молочной железы выживаемость

Методика генетического профилирования недоступна в большинстве государственных лечебных учреждений ввиду дороговизны и сложности проведения исследования, поэтому врачи-онкологи в своей  повседневной практике используют суррогатную классификацию биологических подтипов РМЖ, основанную на результатах иммуногистохимического исследования гистологического материала.

Перед тем как обсудить частные вопросы диагностики и лечения рака молочной железы в зависимости от биологического подтипа, хотелось бы напомнить стандарт обследования первичной пациентки с подозрением или цитологически верифицированным диагнозом РМЖ:

  • сбор анамнеза,
  • физикальный осмотр по системам с обязательной бимануальной пальпацией молочных желез и зон лимфогенного метастазирования,
  • стандартное лабораторное обследование,
  • билатеральная маммография,
  • УЗИ молочных желез и регионарных л/у,
  • рентгенография ОГК,
  • УЗИ органов брюшной полости и малого таза,
  • остеосцинтиграфия (по показаниям — при наличии костных болей или повышении уровня щелочной фосфатазы),
  • обязательно — трепанобиопсия опухолевого образования с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием полученного материала,
  • консультация гинеколога для оценки функции яичников,
  • консультация медицинского генетика и определение мутаций в генах BRCA 1/2 при отягощенном наследственном анамнезе, всем пациенткам с диагнозом РМЖ моложе 40 лет и всем пациенткам моложе 50 лет с тройным негативным биологическим типом опухоли (согласно рекомендациям RUSSCO).

Более детальные показания для проведения генетического исследования согласно рекомендациям NCCN:

NCCN рекомендации по генетическому анализу

Итогом проведенного вышеописанного стандарта обследования является установление таких важных прогностических факторов как:

  • поражение регионарных лимфатических узлов
  • размеры первичной опухоли
  • степень дифференцировки опухолевых клеток
  • биологический подтип опухоли

В данной статье я не преследую цель знакомства читателя с современными стандартами комбинированного/комплексного лечения РМЖ в зависимости от вышеизложенных прогностических факторов. Хотелось бы познакомить вас ближе с актуальными проблемами диагностики и лечения РМЖ, которые обсуждались современными онкологами российского научного сообщества при участии зарубежных коллег на большой конференции RUSSCO «Рак молочной железы», прошедшей 2-3 февраля в г.Москва.

В течение первого дня конференции мне удалось посетить только те сессии, которые представляли наибольший практический интерес для врача-химиотерапевта (выделены розовым).

конференция RUSSCO

Большая часть докладов была посвящена двум наиболее актуальным темам:

  • особенности скрининга, диагностики и лечения наследственного РМЖ
  • особенности лекарственной терапии трижды негативного РМЖ, в т.ч. BRCA-ассоциированного

Хотелось бы напомнить, что наследственный РМЖ — это лишь 10% от всех случаев, остальные случаи РМЖ обусловлены спорадическими мутациями в соматических клетках, другими словами в  90% случаев мутации, вызывающие рак молочной железы, возникают спонтанно и НЕ наследуются от родителей. Около 25% наследственного РМЖ ассоциировано с мутациями в генах-супрессорах опухолевого роста — BRCA 1/2.

BRCA

Риск развития РМЖ на протяжении жизни у здоровых женщин-носительниц мутации в данных генах — 60-85%, риск развития рака яичников — 15-40%. У половины женщин данной группы риска онкозаболевания молочной железы или яичников возникнут ДО 41 года. Показания для проведения генетического тестирования, в т.ч.у здоровых женщин, были представлены выше на рисунке 5.

Программа скрининга для пациенток-носительниц мутаций в генах BRCA 1/2 включает:

  • онкологическая настороженность девушек, начиная с возраста 18 лет
  • профессиональный осмотр молочных желез 1раз в 6 месяцев с 25 лет
  • ежегодное МРТ-исследование с контрастом для женщин 25-29 лет (в случае недоступности МРТ, маммография)

Примечание: чувствительность маммографии в 2 раза ниже, чем МРТ исследования (33-40% против 77-91%) при равной специфичности (93-99.8% против 81-97%), т.о. частота ложнопозитивных результатов в случае МРТ — выше.

  • ежегодная маммография + МРТ с контрастом для женщин 30-75 лет
  • ежегодное УЗИ ОМТ с 30 лет

Важная и современная опция, достоверно снижающая риск развития РМЖ на 90% — обсуждение с онкологом профилактической билатеральной мастэктомии, а также профилактической билатеральной сальпингоофрэктомии после 35 лет для носительниц мутаций в гене BRCA 1, после 40 лет — для носительниц мутаций в гене BRCA 2.

Системная лекарственная терапия наследственного BRCA-ассоциированного РМЖ в целом не отличается от лечения спорадического РМЖ. Характерная биологическая особенность: 75-80% BRCA 1-ассоциированного РМЖ представлено трижды негативным раком, 66% BRCA2-ассоциированного РМЖ — люминальный тип, HER-2 негативный в 97% случаев.

В декабре 2016г на симпозиуме, посвященному РМЖ, прошедшему в Сан-Антонио, США, были представлены результаты клинического исследования POSH, подтверждающие одинаковые показатели общей выживаемости у молодых пациенток с наследственным BRCA-ассоциированным и спорадическим РМЖ. Однако, у пациенток с трижды негативным биологическим подтипом РМЖ, ассоциированным с мутацией в генах BRCA1/2, показатель ОВ был на 11% выше (!), чем в группе спорадического трижды негативного РМЖ.

Перспективной терапевтической опцией для пациенток с BRCA-ассоциированным РМЖ является использование ингибиторов поли-АДФ-рибоза-полимеразы, участвующей в репарации однонитевого разрыва ДНК в BRCA дефицитных опухолевых клетках, которые уже имеют дефицит в гомологичной рекомбинантной репарации. Ингибирование репарации в опухолевых клетках ведет к их гибели.

Перечислю названия нескольких активных клинических исследований с различными ингибиторами PARP в терапии BRCA-ассоциированного РМЖ:

  • Olympia, Olympiad trials с использованием Олапариба
  • RIO – c использованием Рукапариба
  • SWOG S1416 — Велипариб
  • EMBRACA — Талазопариб
  • Bravo — Нирапариб

На сайте ClinicalTrials.gov читатель с легкостью найдет около 6 клинических исследований с PARP-ингибиторами в терапии BRCA-ассоциированного РМЖ, ведущих набор пациентов.


О том, как пользоваться clinicaltrials.gov читай в посте Как искать исследования


Напоследок напомню, что в июле 2016г в России впервые зарегистрирован PARP-ингибитор с торговым названием Линпарза (Олапариб) в качестве поддерживающей монотерапии платиночувствительного BRCA-ассоциированного рецидива серозного эпителиального рака яичников высокой степени злокачественности после достижения частичного или полного ответа на платиносодержащие режимы химиотерапии (см.статью Риск репродуктивного возраста).

Добавить комментарий

Такой e-mail уже зарегистрирован. Воспользуйтесь формой входа или введите другой.

Вы ввели некорректные логин или пароль

Sorry that something went wrong, repeat again!

1комментарий

сначала новые
по рейтингу сначала новые по хронологии
1

Спасибо за статью.