Пятая болезнь

инфекционная эритема

Сегодня у нас еще один пост, посвященный беременным, кандидатам в беременные и сочувствующим им гражданам. Мы поговорим о заболевании, о котором большинство женщин, как у нас, так и в других странах (судя по форумам, которые я видел) не имеют никакого понятия, и, когда они узнают о нем, это становится для них неприятным сюрпризом.

Итак, речь у нас пойдет о «пятой болезни» (fifth disease), получившей такое название из-за того, что она стала пятой в списке среди инфекционных заболеваний, вызывающих сыпь у детей. Её научное название – erythema infectiousum или инфекционная эритема.

Это вирусная инфекция, вызываемая человеческим парвовирусом B-19, одноцепочечным ДНК-вирусом из семейства Parvoviridae, рода Erythrovirus. Если у вас есть собака, и к ней прилагается привичный сертификат, то слово парвовирус может отозваться в голове, потому что собак прививают от парвовирусного энтерита. Но это совершенно другой вид вируса, и человек от собаки заразиться не может.

Что делает парвовирус В-19?

У этого вируса уникальная тропность – он заражает клетки-предшественники эритроцитов. Внутри клетки вирус проникает в ядро и начинает в ней размножаться. При этом нормальное функционирование предшественника эритроцита нарушается.

В результате стареющие и погибающие эритроциты не возмещаются новыми. Впрочем у обычного здорового человека это протекает незаметно, так как длительность жизни эритроцитов превышает период действия вируса, и его элиминация иммунной системой завершается раньше, чем успевает развиться анемия.

Опасность для беременных

В 70% случаев человек переболевает этим вирусом в возрасте от 5 до 15 лет, но инфекция может развиться когда угодно. Более половины всего населения развитых стран уже когда-то перенесли её, и теперь у них пожизненный иммунитет.

Для детей и ранее не болевших взрослых парвовирус опасности не представляет. У детей он протекает легко, пугая родителей преимущественно сыпью. У взрослых чуть менее приятно, как правило, сопровождаясь болями в суставах, но тоже ничего особенного.

Опасность он представляет, главным образом, для беременной женщины, точнее не для нее самой, а для ее плода, так как вирус может проникать сквозь плаценту и заражать плод.

Риск трансплацентарного заражения, по разным данным, составляет 17-33%. Если плод заражен, то возникает риск развития анемии и водянки. Состояния опасные, и риски потери плода, зараженного парвовирусом В19, составляют:

  • 13% при заражении до 20й недели гестации
  • 0.5% при заражении после 20й недели гестации

Разница вот такая значительная, да. Чем выше срок гестации при заражении матери – тем менее опасна эта инфекция, т.к. по мере взросления плода длительность жизни эритроцитов увеличивается, и патогенный эффект вируса становится менее значимым.

Как развивается инфекция?

Среди беременных, ранее не болевших инфекционной эритемой, чаще всего, заражаются те, у кого в семье уже есть дети в возрасте от 4 до 15 лет (риск заражения 50%), а также те, кто работает в детских учреждениях (риск заражения 20-30%).

Инкубационный период составляет от 4 до 14 дней. Распространяется вирус аэрозольно, то есть воздушно-капельно, плюс через прямые контакты. Через неделю после инфицирования развивается легкий продромальный период, который у детей невозможно отличить от обычной простуды.

Через несколько дней продромальный период проходит, и появляется главный симптом, на основании которого и ставят диагноз – сыпь, развивающаяся в три фазы:

Первая фаза – на щеках ребенка появляется характерная эритематозная сыпь, элементы, которой сливаются вместе, образуя нездоровый румянец, похожий на отшлепанные щеки (slapped cheeks, как на заглавной фотографии). Через 2-4 дня эта сыпь бледнеет и уходит.

Вторая фаза – начинается через 1-4 дня после первой фазы: на руках, ногах и туловище проступает макулопапулезная сыпь, элементы которой начинают бледнеть в середине, образуя, в результате, рисунок красного кружева (lacelike rash). Эта фаза длится 7-10 дней и заканчивается выздоровлением.

кружевная сыпь

Третья фаза – у некоторых пациентов через несколько недель и даже месяцев после выздоровления эта сыпь может появляться снова, особенно в ответ на тепло, солнце и стресс.

Когда пациент заразен?

Эта инфекция распространяется воздушно-капельным путем, и максимальный риск заразиться – тогда, когда кажется, что у ребенка обычная простуда, и никакой сыпи еще нет.

Сама сыпь – это не проявление вируса, а результат воздействия иммунной системы на него. Говорят, что в ее основе лежит отложение иммунных комплексов IgM и вируса в коже. В любом случае, когда у ребенка появилась сыпь – он уже не заразен.

Диагностика

Детям, заболевшим инфекционной эритемой, диагноз ставят по клиническим признакам: «отшлепанным щекам» и «кружевной сыпи». Впрочем, если уверенности нет, и хочется подтвердить, то можно провести два лабораторных теста:

  • Анализ крови на ДНК вируса В19
  • Анализ крови на IgM против вируса В19

Однако, гораздо большее значение имеет лабораторная диагностика беременной женщины.

Разобьем подход к диагностике на два этапа:

  • До того, как заподозрила, что могла заразиться. То есть впрок.
  • После того, как возникла вероятность, что могла заразиться. Например, дома заболел ребенок.

IgM против B19 обычно появляется через 10-12 дней после заражения, и может сохраняться в крови в течение шести месяцев. Через несколько дней после появления IgM начинает расти титр IgG против B19. Такие антитела уже останутся на всю жизнь и обеспечат пожизненный иммунитет (второй раз инфекционной эритемой не болеют).

Теперь разберем, что означают результаты анализов крови:

  • IgG положительный, IgM отрицательный: вы иммунны к этому вирусу, т.е. защищены
  • IgG положительный, IgM положительный: вы инфицированы и не защищены
  • IgG отрицательный, IgM отрицательный: инфекции нет, защиты тоже нет

Четвертый вариант, IgG-/IgM+, означает, что либо вы поймали свежую инфекцию в первые пару дней, либо это ложный результат, и тогда его нужно повторить через 1-2 недели. Если это все-таки инфекция, то во второй раз IgG станет положительным.

Если результаты сомнительны, к этим тестам можно добавить еще один – кровь на ДНК B19. Отрицательный результат свидетельствует скорее в пользу отсутствия свежей инфекции, а положительный может говорить либо о текущей инфекции, либо о недавней (до шести месяцев тому назад).

Что делать, если инфекция подтвердилась?

Если тесты показали, что беременная женщина заразилась парвовирусом В19, то возникает риск трансплацентарного заражения плода. Разберем алгоритм действий, опубликованный в 2014 году канадским The Society of Obstetricians and Gynecologists.

В течение 8-12 недель после заражения беременной женщине нужно еженедельно (максимум, раз в две недели) делать УЗИ плода с тем, чтобы отслеживать признаки развивающейся водянки, а также допплерографическое исследование для косвенной оценки анемии плода.

Если за 8-12 недель признаков нарушений не выявляется, то риск уходит практически в ноль. Если признаки выявляются, то дальше женщину нужно направить в перинатальный центр для консультаций и лечения.

Методов лечения развивающейся анемии и водянки в этом случае три:

  • Если сроки позволяют – родоразрешение
  • Если не позволяют – переливания крови плоду
  • Активное наблюдение без вмешательства

Кровь плоду переливают в пуповинную вену –

внутриутробное переливание крови

Обычно требуются 2-3 трансфузии в течение 3-6 недель. Результаты 14 клинических исследований показали, что после них выживаемость плода при тяжелой водянке увеличивается в 1.5 раза, по сравнению с активным наблюдением (expectant management).

Других методов лечения, кроме наблюдения и трансфузий, нет. Противовирусных препаратов против парвовирусной инфекции также не существует. К сожалению, нет и вакцин. Время от времени в литературе мелькают сообщения, но пока ничего конкретного. В 2013 году такой вакциной как-будто бы занимался Новартис, но клинических исследований с ней я не нашел.

Вопросы и замечания оставляйте в комментариях.

Добавить комментарий

Такой e-mail уже зарегистрирован. Воспользуйтесь формой входа или введите другой.

Вы ввели некорректные логин или пароль

Sorry that something went wrong, repeat again!

2комментария

сначала новые
по рейтингу сначала новые по хронологии
1
id299284881

Имея опыт работы с новорожденными, хочется еще добавить, что врождённая парвовирусная инфекция протекает иногда еще и с явлениями тяжелого миокардита. Только в 2016 году в СПб было установлено два таких случая.

Автор2
Андрей Саватеев

Спасибо