Гестационный диабет

Сегодня у нас еще один пост посвященный беременным и их здоровью. Речь пойдет о специфической форме нарушения толерантности организма к глюкозе, развивающейся у примерно 2-5% беременных.

Принципиальное отличие гестационного диабета (ГД) от «обычного» диабета 2 типа в том, что ГД впервые проявляет себя во время беременности и постепенно проходит после родов. Однако, тенденции в развитых странах таковы, что возраст беременных растет, а, вместе с возрастом, как правило, растет и индекс массы тела.

Два этих обстоятельства предрасполагают к нарушениям регуляции глюкозы и являются независимыми факторами риска гестационного диабета. Наверное, и ничего, но у ГД есть побочные эффекты, например: в 7.4 раз более высокий риск развития полноценного диабета второго типа, в 1.6 раз повышение риска артериальной гипертензии, в 1.5 раза – преэклампсии, в 1.3 раза – кесарева сечения, в 2.9 раза – травм плода в родах и дистоции плечиков, в 1.6 раза – макросомии, в 1.5 раза ожирения в раннем детском возрасте и в 1.2 раза – врожденных дефектов.

Так что сегодня мы выясним, как подтвердить/исключить ГД и что делать, если он, таки, развился. Пост подготовлен по материалам публикации American Academy of Family Physicians 2014 года.

Во втором и третьем триместрах беременности гормоны, выделяемый плацентой, постепенно увеличивают резистентность тканей к инсулину, то есть ухудшают их способность забирать глюкозу из крови под действием инсулина и утилизировать ее. В ответ на это организм увеличивает секрецию инсулина, и в большинстве случаев, так ему удается загнать глюкозу в ткани. Однако, при определенных обстоятельствах компенсаторных возможностей поджелудочной железы не хватает, и уровень глюкозы в крови повышается сверх нормы.

Факторами, предрасполагающими к такому развитию событий, являются:

  • ГД в предыдущей беременности – риск выше в 13.2 раза
  • ИМТ > 25 кг/м2 – риск выше в 3.2 раза
  • Диабет у близких родственников – риск повышен в 1.7 раза
  • Набор массы свыше 5 кг с 18 лет и до беременности – риск повышается в 1.7 раза
  • Возраст беременной > 35 лет – риск выше в 1.6 раза
  • Набор массы за беременности свыше нормы – риск выше в 1.4 раза
  • Макросомия в предыдущей беременности – риск выше в 1.4 раза

Скрининг

В США всех беременных (почти без исключения) в интервале от 24 до 28й недель гестационного возраста скринируют на гестационный диабет. Исключение делают только для стройных девушек моложе 25 лет белой расы, при условии, что у их ближайших родственников нет диабетиков. Остальных всех к доктору.

Существуют разные мнения о том, как нужно правильно скринировать ГД, но большинство американских профессиональных ассоциаций и врачей рекомендуют и практикуют так называемую двух-этапную схему (two-step screening).

В основе диагностики лежат нагрузочные пробы с глюкозой. Эксперименты с домашними глюкометрами могут помочь заподозрить ГД, но за подтверждением нужно отправляться к эндокринологу.

Правила и критерии диагностики гестационного диабета

Я описываю тут только 2-уровневый подход, как наиболее рекомендуемый и практикуемый в США:

Этап первый

  • Провести нагрузку 50 граммами глюкозы не натощак.
  • Измерить уровень глюкозы через час

Если уровень ниже 7.2 ммоль/л, то диагностика заканчивается тем, что гестационный диабет не подтвержден. Если ≥ 7.2, то врач переходит ко второму этапу.


Есть еще два альтернативных порога первого этапа: 7.5 и 7.8, но самая высокая чувствительность при диагностике именно у 7.2.


Этап второй

  • Измерить уровень глюкозы натощак
  • Провести нагрузку 100 граммами глюкозы
  • Измерить уровень глюкозы через час
  • Через 2 часа
  • Через 3 часа

Уровни в норме должны быть ниже:

  • Натощак – 5.3 – 5.8 ммоль/л
  • Через час – 10.0 – 10.5
  • Через 2 часа – 8.6 – 9.2
  • Через 3 часа – 7.8 – 8.1

Числа через дефис – это не интервал, а разные рекомендации: меньшие рекомендованы Carpenter and Coustan (1982), а большие – рекомендации National Diabetes Data Group от 1979 года. Можно использовать любые, они одинаково актуальны.

Если как минимум два критерия превысили выбранную норму, то врач в США может поставить диагноз гестационного диабета.

Зачем лечить?

В 2005 году были опубликованы результаты большого австралийского исследования ACHOIS, включившего 1,000 женщин с ГД. Половина получала лечение, а другую половину просто наблюдали. Частота негативных перинатальных последствий составила 4% в группе наблюдения и 1% в группе лечения, при p = 0.01.

В 2013 году U.S. Preventive Services Task Force и the National Institutes of Health Office of Medical Applications of Research опубликовали свой мета-анализ пяти рандомизированных и шести когортных клинических исследований, который показал, что активное лечение беременных с ГД позволяет статистически значимо снизить риски преэклампсии, затруднений родовой деятельности (дистоции плечиков) и макросомии (это когда масса плода и его внутренних органов значительно опережает гестационный возраст).

Изменить образ жизни

Это не просто благое пожелание, а описание первой линии лечения, после которой вас ждет инсулин или риски негативных последствий беременности, описанные в начале поста. На ваш выбор, так сказать.

В США женщин с ГД отправляют на консультацию с лицензированным диетологом (registered dietician) для согласования индивидуального плана питания.

Общие принципы, однако, таковы:

  • Снизить долю углеводов в рационе до 33-40% калорий от суточного количества
  • Положительные эффекты более глубокого снижения доли углеводов не доказаны
  • Усредненной «оптимальной» диеты не существует. Все индивидуально
  • Аэробные и силовые упражнения помогают улучшить контроль за глюкозой
  • Большинству пациентов хватает 30 минут упражнений в день (при правильном питании)

Самостоятельный контроль

Чтобы понять – помогает ли то, что американцы называют lifestyle intervention, придется начать самой контролировать свое состояние. Это включает два принципиальных критерия: уровень глюкозы в крови (для этого нужен портативный глюкометр) и прибавку веса (для этого нужны весы и решимость на них встать).

Критерии уровня глюкозы – должно быть так:

  • Тощаковая глюкоза: ≤ 5.3 ммоль/л
  • Через час после еды: ≤ 7.8 ммоль/л
  • Через два часа после еды: ≤ 6.7 ммоль/л

Следить можно за тощаковым уровнем одним из пост-прандиальных на выбор.  Но каждый день. Данные нужно записывать, с тем, чтобы при случае продемонстрировать эндокринологу. Психовать из-за конкретных показателей не нужно, т.к. глюкометры слегка врут в большую сторону. Эти показатели нужны для выяснения тенденции и подсчета средних значений.

Набор веса

В этом вопросе американские семейные врачи рекомендуют ориентироваться на гайдлайны Institute of Medicine “Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines” от 2009 года, в которых рекомендуемый набор веса зависит от ИМТ до беременности.

Выглядят эти рекомендации так –

Белые пятна в таблице – это я уровни в фунтах закрасил. Таким образом, если у вас до беременности был нормальный ИМТ (от 18.5 до 24.9), то общая прибавка веса за беременность должна составить 11.5-16.0 кг, а во время второго и третьего триместра – от 350 до 500 гр в неделю. А если был другой ИМТ – то смотрите в таблице.

Если удается держаться в этих пределах, то это свидетельствует в пользу того, что ГД под контролем. Тем же, у кого нет ГД, тоже нужно держаться в этих пределах.

Что дальше?

Если диета и физкультура не помогают, то дальше либо инсулин (и это наиболее вероятный вариант в России), либо пероральные антигипергликемические препараты, типа метформина (что вряд ли назначат).

Так как с этого этапа самолечение недопустимо, то расписывать протоколы я не буду. Скажу, лишь, что в рекоммендациях AAFP сказано о суточной дозе инсулина 0.7-1.0 единиц на килограмм веса, разбитые на две части:

  • Половина этой дозы назначается в виде однократной инъекции «длинного» инсулина (Lantus, Lemevir),
  • А другую половину делят на три введения «коротких» инсулинов во время еды (Humalog, Novolog).

Дозу всякий раз подбирают индивидуально и донастраивают по ходу применения.


Ну, и напоследок: если, ГД подтвердился, но его удается контролировать диетой и упражнениями, то расстраиваться не нужно – вам всего лишь придется жить так, как другим это только рекомендовано.

Добавить комментарий

Такой e-mail уже зарегистрирован. Воспользуйтесь формой входа или введите другой.

Вы ввели некорректные логин или пароль

Sorry that something went wrong, repeat again!

3комментария

сначала новые
по рейтингу сначала новые по хронологии
1
Ксения

Спасибо за зарубежный обзор данной проблемы !
Единственное, что отличается, так это критерий постановки ГД является уровень глюкозы натощак 5,1 ммоль/л.
И глюкозотолерантный тест также проводится в декретированные сроки 24-28 нед беременности. И если уровень глюкозы 5,1 и больше, сахарную нагрузку уже не делают, естественно.

Автор2
Андрей Саватеев

Спасибо за коммент! А лечат у нас как?

3
Ксения

Да в общем, так же. Как правило, все ограничивается диетой и контролем глюкозы. В редких (тяжелых) случаях инсулин.