GATEWAY

Лишний вес и ожирение – это гарантия артериальной гипертензии, одного из главных убийц в современных индустриальных странах. Побороть гипертензию, сохраняя лишний вес, очень сложно, поэтому таким пациентам подчас приходится комбинировать более двух антигипертензивных препаратов, чтобы добиться значимого клинического эффекта.

А как вы знаете из предыдущих наших постов, и, возможно, из своего опыта, чем больше лекарств, чем сложнее схема – тем вероятнее, что пациент не сможет не нарушать ее или просто устанет и махнет рукой до ближайшего криза.

Так как побороть лишний вес коррекцией диеты и спортом способны лишь избранные представители человечества, то для остальных нужны новые методы – эффективные, но не требующие напряжения воли. Таким методом сегодня стала бариатрическая хирургия.

До сих пор большинство исследований бариатрической хирургии были направлены на лечение ожирения, коррекцию метаболических нарушений и диабет. Но, этими заболеваниями показания для хирургии лишнего веса не ограничатся.

Месяц назад у меня был пост Жирная астма, про эффективность бариатрической хирургии в коррекции параметров дыхания у пациентов с астмой на фоне избыточного веса.

Есть данные и о том, что этот метод может помочь пациентам с артериальной гипертензией на фоне ожирения; я упоминал об этом в статье Стабилизируй вес (там же рассказано о том, почему при сердечно-сосудистых заболеваниях скачки веса опаснее, чем просто ожирение).

А недавно в журнале Circulation были опубликованы результаты бразильского исследования GATEWAY (NCT01784848), проведенного Research Institute при the Heart Hospital в Sao Paolo, на деньги компании Ethicon Endo-Surgery (подразделение J&J, разрабатывающее оборудование для эндоскопической хирургии).

В GATEWAY набирали пациентов от 18 до 65 лет, с диагнозом артериальная гипертензия (не выше 180 и 120 мм.рт.ст) и принимающих как минимум два антигипертензивных препарата в максимальных дозах, при этом – с индексом массы тела от 30.0 до 39.9 кг/м²(обвел таких на картинке внизу).

За период с мая 2013 года по май 2016 исследователи из Heart Hospital рандомизировали 100 таких пациентов. Их средний возраст составил 43-44 года, они были преимущественно мужчины (70%), с продолжительностью выявленной гипертензии – 7 лет, и со средним ИМТ – 36.9 кг/м².

Остальные baseline характеристики – в таблице –

Участников рандомизировали в соотношении 1:1 в две группы:

Бариатрическая операция + антигипертензивные
Только антигипертензивные

После больничных измерений цифр артериального давления, исследователи выбирали вариант антигипертензивной терапии. Это были комбинации ингибитора ангиотензин-превращающего фермента или блокатора ангиотензинового рецептора с блокатором кальциевых каналов.

Если пациенты уже получали такое лечение до начала исследования, и у них, все равно, сохранялись высокие цифры давления (> 130 или 80 мм.рт.ст), то к этой комбинации добавляли еще один препарат – диуретик из группы тиазидов.

Бариатрическую операцию в опытной группе выполняли методом обходного анастомоза желудка по Ру (Roux-en-Y gastric bypass). В ходе этой операции хирург выделяет в верхней части желудка небольшой компартмент, в который будет помещаться еда, а остальная, бОльшая, часть желудка, выключается из пищеварения.

Далее хирург разрезает тонкую кишку оставляя верхний сегмент, а средний подшивает к вновь созданному миниатюрному желудку. Затем верхний сегмент тонкой кишки подшивается к среднему так, что они образуют форму буквы Y, откуда и название операции.

Получается так, что пища из нового желудка поступает в тонкую кишку маленькими порциями (где-то я читал, что пациент после такой операции может за один раз съесть не больше 200-300 граммов еды). А желчь и пищеварительные ферменты попадают, как обычно, в 12п-кишку и «соединяются» с пищей в точке бифуркации буквы Y.

Целью исследования было сравнить в группах долю пациентов, у которых количество требуемых антигипертензивных препаратов, снизится как минимум на 30% через год после проведения операции.

Что получилось?

Снижения количества антигипертензивных препаратов на ≥ 30% удалось достичь:

у 83.7% пациентов, перенесших операцию и
у 12.8% пациентов из контрольной группы

Разница была статистически значимой (p < 0.001).

При этом, в опытной группе у 51% пациентов удалось достичь такой ремиссии (< 140 и 90 мм.рт.ст), которая удерживалась уже совсем без антигипертензивных препаратов. В контрольной группе таких пациентов не было – они все остались «на таблетках».

Коррекция веса

Все участники исследования на каждом визите в центр обязательно встречались с диетологом, с которым обсуждали свое питание и вырабатывали план и задачи до нового визита.

В итоге, значения ИМТ через 12 месяцев выглядели так:

ИМТ в исследуемой группе составил 26.8 кг/м²
ИМТ в контрольной группе – 36.3 кг/м²

С окружностью талии все сложилось аналогичным образом:

86.9 см в опытной группе
109.8 см в контрольной

Вес через год после операции:

72.7 кг в опытной группе
99.4 в контроле

Во всех случаях разница была статистически значимой (p < 0.001). Ну, то есть контрольной группе диетолог не очень помог.

Метаболические изменения

Бариатрическая операция привела к ряду клинически и статистически значимых изменений в метаболизме глюкозы и в других биохимических показателях.

Отдельное внимание обратите на уровень С-реактивного белка в группах (обвел красным). Это маркер системного воспаления. Видите, как он снизился в результате принудительной коррекции веса. О том, как это работает и почему это важно читайте в статье Воспаленный жир.

Также примечательно улучшение фильтрующей функции почек, показанное в последней строчке таблицы. Это, видимо, связано с коррекцией давления.

Безопасность

Шесть участников из опытной группы пришлось госпитализировать в связи с осложнениями операции: в одном случае абсцесс возле анастомоза, во втором – рвота и обезвоживание, еще четыре – камни желчного пузыря.

Помимо этого, у одного прооперированного пациента случилась язва анастомоза, с которой удалось справиться консервативно. У 20% прооперированных развилась анемия. В группе контроля это значение составило 10%. Также для опытной группы был характерен гиповитаминоз В12.

В исследовании никто не умер.

Подробнее в таблице –

Итоги

Это исследование вплетается в плеяду других работ, демонстрирующих эффективность бариатрической хирургии в профилактики заболеваний, прямо связанных с главными причинами смертности в современном мире: ожирения, диабета, сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний дыхательных путей.

Что касается артериальной гипертензии, то у полученного эффекта могут быть такие причины:

Снижение интра-абдоминального давления
Снижение резистентности к инсулину и следом активности симпатической нервной системы
Подавление воспаления улучшает эластичность стенок сосудов
Некоторые гормоны, подрастающие после операции, улучшают работу почек

И это не все, многие механизмы еще предстоит изучать. Но главный вывод – если вы уже махнули рукой на свой вес и артериальную гипертензию, не справившись ни с диетой, ни со спортом, то можно задаться вопросом – а нет ли у вас в городе специалистов по бариатрической хирургии, с которыми можно было обсудить альтернативное решение этой проблемы.

Показалось интересным или полезным — подпишитесь на анонсы новых статей в наших пабликах ВКонтакте и Фейсбуке.