Lactobacillus reuteri

Есть такая напасть молодых родителей – колики новорожденных. Это абсолютно безопасное состояние, характерное для очень многих свеженародившихся детишек, которые, однако, изрядно ухудшает качество жизни в семье.

Суть в том, что в первые несколько месяцев, пока созревают микробиота и иммунная система ЖКТ ребенка, он испытывает проблемы, связанные с метеоризмом, локальным воспалением и спазмами. Клинически все это проявляется коликами – резкими болями в животе, на которые ребенок реагирует одним единственным доступным ему способом: громким плачем.

Как правило, колики начинаются со второй недели жизни и продолжаются до четвертого месяца. Чаще всего, они нарастают в вечернее время и могут продолжаться до поздней ночи. Ребенок все время или часто кричит, проявляет беспокойство и плохо отвечает на укачивание, кормление грудью и все прочие методы его успокоить.

Несколько месяцев такой жизни, и родители начинают натурально сходить с ума. В отчаянных попытках найти лекарство, они перебирают укроп, фенхель, грелки, газоотводные трубки, и вообще все, что можно купить за деньги или вырастить на даче.

Самым перспективным из всего этого бессмысленного арсена выглядят пробиотики, так как кажется разумным искусственно ускорить созревание микробиоты кишечника добавлением дополнительных бактерий.

Те, кто интересовался вопросом, знают, что самый известный пробиотик, рекомендованный против колик новорожденных – это Lactobacillus reuteri DSM 17398. Вы можете его знать под торговым названием РЕЛА Лайф®. Это не реклама, я просто других его торговых марок не знаю.

Мне стало интересно, насколько обоснована вера родителей в этот пробиотик, и я решил изучить его досье на манер того, как я это делал для отечественных противовирусных препаратов. Из PubMed я выудил все, как мне кажется, клинические исследования с этой бактерией и изучил их дизайн и результаты.

Однако, забегая вперед, скажу, что выводы, к которым я пришел, пока работал над постом, не имеют отношения к препарату. Они про то, как мы воспринимаем научную информацию, как она соотносится с нашим жизненным опытом, и как мы можем выйти за пределы научной дисциплины, чтобы увидеть причины проблемы во всем ее многообразии.

Сначала расскажу о тех исследованиях, что свидетельствуют в пользу эффективности пробиотика.

Итальянское исследование NCT00893711

Спонсор – детская больница Regina Margherita в Турине, Италия. В этом исследовании приняли участие три итальянских медицинских центра, включивших с 1 августа 2015 года по 30 сентября 2016 года 60 новорожденных детей.

Результаты были опубликованы в The Journal of Pediatrics в 2017 году.

Главные критерии включения были такие:

  • Гестационный возраст от 37 до 42 недель
  • Возраст от рождения от 4 до 16 недель
  • Только на грудном вскармливании
  • До исследования не получали пробиотиков и антибиотиков
  • Мамы тоже не принимали пробиотики
  • Установленный диагноз колик новорожденного

Участников рандомизировали в две основные группы:

  • L.reuteri DSM 17938 – 5 капель в день (5 х 108 КОЕ в день)
  • Плацебо
  • И еще была третья группа (control) – детей без колик. Для сравнения абсолютных значений.

Лечение продолжалось один месяц. На этот раз пробиотик сработал лучше, чем плацебо.

Как вы видите, через 30 дней лечения средняя суточная продолжительность крика/беспокойства уменьшилась в обеих группах, но у детей, получавших пробиотик, эффект был значительнее. При этом разница между группой L.reuteri и плацебо на 30й день достигла статистической значимости.

Большое итальянское исследование NCT01235884

Спонсором выступил университет города Бари. Результаты были опубликованы в JAMA Pediatrics в 2014 году. В исследовании приняли участие девять итальянских медицинских центров, включивших в 2010-2012 годах 589 новорожденных детей.

Главным отличием этого исследование от предыдущих в том, что в него набирали только что родившихся детей без признаков колик, которые обычно приходятся на возраст от 2 недель до 4 месяцев.

Идея исследования была в том, чтобы изучить профилактическую эффективность L.reuteri, применяемых от первых дней жизни и в течение 90 дней.

Основные критерии включения были такие:

  • Гестационный возраст от 37 до 41 недели
  • Возраст от рождения < 7 дней
  • Дети, не успевшие получить антибиотики или пробиотики

Участников рандомизировали в две группы:

  • L.reuteri DSM 17938 – 5 капель в день (5 х 108 КОЕ в день)
  • Плацебо

Длительность лечения составила 90 дней.

Уже через месяц профилактического лечения исследователи зарегистрировали статистически значимую разницу по времени плача (colic, min/d) между опытной и контрольной группами –

Через 3 месяца эффект стал еще более выраженным –

На сегодняшний день, это самое большое исследование в пользу L.reuteri. Но и оно продемонстрировало снижение с течением времени интенсивности колик в группе плацебо.

Канадское исследование NCT01541046

Его результаты были опубликованы в журнале Journal of Pediatrics в 2015 году. Спонсором опять выступил медицинский центр – The Hospital for Sick Children (Торонто). За период с февраля 2012 по апрель 2014 года несколько канадских медицинских центров рандомизировали 55 новорожденных детей.

Основные критерии были такие:

  • Возраст от 21 до 90 дней
  • Только на грудном вскармливании
  • Симптомы колик > 3 часов в день и > 3 дней в неделю
  • Ранее не получали антибиотики и пробиотики

Участников рандомизировали в две группы:

  • L.reuteri DSM 17938 – 5 капель в день (5 х 108 КОЕ в день)
  • Плацебо

Лечение продолжалось 21 день. По окончании разница между группами была существенной –

Уже через семь дней медианная суточная продолжительность крика в группе пробиотика была меньше, чем в группе плацебо. Суммарная продолжительность крика (в правой части таблицы) тоже была меньше. Во всех случаях разница была статистически значимой.

Польское исследование NCT01046617

Его спонсором выступил Университет Варшавы, результаты опубликованы в Journal of Pediatrics в 2013 году. Участвовал лишь один медицинский центр (поликлиника при университете), который набрал с января 2010 по декабрь 2011 года 82 детей.

Критерии включения:

  • Доношенные дети в возрасте до 5 месяцев
  • Симптомы колик > 3 часов в день и > 3 дней в неделю
  • Исключительно или преимущественно (> 50%) на грудном вскармливании
  • За последние 7 дней не получали антибиотики и пробиотики

Группы были стандартные:

  • L.reuteri DSM 17938 – 5 капель в день (5 х 108 КОЕ в день)
  • Плацебо

Лечение продолжалось 21 день.

Получилось так –

В обеих группах продолжительность крика стала уменьшаться уже к 7 дню, но начиная с 14го пробиотик вышел вперед. И в течение всего месяца разница была статистически значимой.

В 2007 и 2010 годах в Pediatrics были опубликованы результаты еще двух небольших итальянских исследований, включивших 83 и 46 детей соответственно. Первое сравнило американский штамм L. reuteri 55730 против симетикона, а второе — Lactobacillus reuteri DSM 17938 против плацебо.

В обоих исследованиях пробиотик улучшал симтомы колик по сравнению с плацебо:

  • 51 минута плача в день против 145 минут на 28й день лечения в первом исследовании
  • 35 минут против 90 минут на 21й день лечения во втором исследовании

Теперь исследования с противоположным результатом –

Американское исследование NCT01849991

Спонсором выступил The University of Texas Health Science Center в Хьюстоне. Результаты были опубликованы в журнале Journal of Pediatrics в 2017 году. Это было одноцентровое исследование, и этот центр и был спонсором.

Между августом 2013 года и февралем 2016 исследователи включили 20 здоровых новорожденных. Детей рандомизировали в две группы: 13 в группу L.reuteri и 7 в группу плацебо.

Критерии включения были такие:

  • Доношенные дети
  • Возраст 21 – 90 дней
  • Кричат или плачут более 3 часов в день более трех дней в неделю
  • До исследования не получали пробиотиков и антибиотиков
  • Только на грудном вскармливании без прикормов

В течение 42 дней дети получали по 5 капель L.reuteri DSM 17938 (это примерно 5 х 108 КОЕ в день) или плацебо. В качестве плацебо выступило подсолнечное масло. Внешне оно никак не отличалось от препарата.

Данные о динамике времени крика/беспокойства исследователи получали из заполненных родителями опросников. Такие опросники нужно было заполнять два раза в неделю до 92го дня. Исследование было двойным слепым, и ни родители, ни врачи, не могли повлиять на субъективную оценку эффективности.

Получилось так –

Как видите, применение L.reuteri не оказало статистически значимого эффекта на уменьшение продолжительности крика/беспокойства ни в одной временной точке, в сравнении с плацебо.

Однако, если вы посмотрите на эти цифры по вертикали, то увидите, что общая длительность крика и беспокойства снижалась в обеих группах просто по прошествии времени. Сравните crying and fussing time на baseline (это Visit 2 в верхней части таблицы) и на 21 день:

  • Baseline: 275 минут и 284 минуты
  • 21 день: 99 и 164, соответственно

Австралийское исследование ISRCTN95287767

Его результаты были опубликованы в журнале BMJ в 2014 году. За период с августа 2011 по август 2012 шесть австралийских центров набрали 167 новорожденных детей.

Основные критерии включения:

  • Возраст от рождения до 13 недель
  • Симптомы колик > 3 часов в день и > 3 дней в неделю
  • Без аллергии на белок коровьего молока
  • Ранее не получали антибиотики и пробиотики
  • На грудном или искусственном вскармливании

Участников рандомизировали в две группы:

  • L.reuteri DSM 17938 – 5 капель в день (5 х 108 КОЕ в день)
  • Плацебо

Результат получился неожиданный. Через месяц лечение суммарное суточное количество минут крика и беспокойства в группе пробиотика оказалось  больше, чем в группе плацебо:

  • 229 минут против 191, при p = 0.14

При этом постепенное улучшение ситуации по сравнению с baseline происходило в обеих группах, но плацебо выступило лучше.

Какие выводы?

Что у нас получилось? Шесть исследований ЗА и два исследования ПРОТИВ. Прежде, чем делать выводы, посмотрим на сами исследования. В статье Доказательная медицина я рассказал, что одним из факторов, повышающих надежность полученных результатов, является размер исследования.

Как правило, чем больше пациентов, чем больше центров (мы зовем их сайты) и чем больше стран – тем выше качество результатов и их надежность.

Все восемь исследований с L.reuteri, которые я нашел, были однострановыми с несколькими сайтами и очень небольшим количеством пациентов (кроме большого итальянского). В плюс им можно записать, что они все были плацебо-контролируемыми (в т.ч. двойными-слепыми), кроме одного, в котором в группе сравнения выступил симетикон.

По своему качеству, все эти исследования не дотягивают до уровня испытания лекарств, что и нормально, так как L.reuteri DSM 17938 – это не лекарство, а пищевая добавка. А на них строгие правила не распространяются.

Кстати, если вы читали мои посты про отечественные лекарственные антипростудные блокбастеры, вы, возможно обратили внимание, что качество их исследований удивительно похоже (а чаще уступает) качеству, с которым на Западе испытывают пищевые добавки. Но, это так, к слову.

В результате, выводы американского медицинского сообщества насчет пользы от L.reuteri при коликах новорожденных последние несколько лет «плавают».

Это цитата из мета-анализа, опубликованного в PLOS One в 2015 году –

А эта – из мета-анализа, опубликованного в Pediatrics  в 2017 году –

Это цитата из декабрьской статьи все в том же Pediatrics

Ресурс emedicine.medscape.com, который публикует статьи для постдипломного образования американских врачей, пока не готов рекомендовать этот препарат –

Если вы мама, чей малыш как раз сейчас страдает от колик новорожденных, то, вероятно, за время чтения этого поста уже несколько раз поменяли решение насчет того, бежать в аптеку за РЕЛА Лайфом® или нет.

Попробую помочь – любое ваше решение будет верным. Если вы начнете применять этот пробиотик, то, возможно, это немного уменьшит симптомы колик и облегчит вашу жизнь в первые три месяца жизни ребенка.

Если вы не купите и не будете применять его, то колики все равно пройдут через три месяца или раньше. Недавний мета-анализ исследований, включивших 8,690 новорожденных, опубликованный в The Journal of Pediatrics (Dieter Wolke, Ayten Biligin, Muthanna Samara, март 2017), показал, что

  • Частота колик снижается с 17-25% в первые 6 недель до
  • 11% на 8-9ю неделю жизни и до
  • всего лишь 0.6% к 10-12 неделям жизни

Так будет и у вас, даже если не принимать ни L.reuteri, ни что бы то ни было еще.

Если же, все-таки, хочется купить и попробовать, то нужно ответить себе на несколько вопросов:

  • Смогу ли я давать ребенку каждый день по 5 капель в течение месяца?
  • Не принимала ли я недавно антибиотики или пробиотики
  • Кормлю ли я только грудью или даю прикорм

Те хорошие результаты, которые были получены в нескольких исследованиях, были получены только у тех, кто получил полный курс, чьи мамы не принимали антибиотики и пробиотики и только при исключительном грудном вскармливании.

Ремарка

А теперь я предлагаю то, что американцы называют thinking out of the box, то есть увидеть за деревьями лес, так сказать. Среди рекомендаций на emedicine для родителей, чьи дети страдают от колик новорожденных, есть такие:

  • Не перегорать и отдавать ребенка на время няне или другим членам семьи
  • Заниматься собой, переключаться

Это необходимо для того, чтобы пережить заветные 3-4 месяца без потерь для психики и соматического здоровья. А давайте подумаем, что для этого нужно?

Первое. Такой рабочий график родителей, который бы позволил им подменять друг друга в течение дня. У нас в стране такое возможно? Мне так не кажется – у нас, если в арсенале нет энергичных и мотивированных бабушек, то все домашние заботы ложатся на маму, а финансовые на папу. Няня для многих в нашей стране – это роскошь, в то время, как для моих коллег из восточной Европы – няня это рутина.

О том, как и кому в других странах оплачивают отпуск по уходу за ребенком читайте в посте Отпуск европейских мам. А прочитав, подумайте, как эти условия могут сказаться на качестве жизни родителей, чьи дети страдают от колик, особенно в тех странах, где отцам тоже можно уходить в оплачиваемый отпуск.

Второе. Хороший способ успокоить ребенка и помочь ему заснуть – это прогулка. Не знаю, как в других городах, а в Санкт-Петербурге дворы – это царство машин. У нас, например, с коляской не сразу дойдешь от дверей до детской площадки, так все плотно упаковано машинами.

Да, и когда прорвешься – остается только бродить по небольшому периметру, наслаждаясь выхлопом машин, маневрирующих вокруг, вездесущим сигаретным дымом, шумом и пылью. Хорошо тем, у кого рядом есть парк, а как живется жителям воспетых Харламовым «человейников» и прочих продуктов компактного городского строительства?

Как их среда проживания сказывается на качестве жизни родителей, у которых дети страдают от колик новорожденных? Они скорее останутся дома в условиях стрессовой акустической камеры, и будут страдать все вместе, перегорая всей семьей.

Скорее всего, есть и другие условия. Вы можете сами их назвать в комментариях. Я не сторонник «чистой науки», и не верю, что есть только медицинские или только социо-экономические или только градостроительные темы. Все, что существует вокруг, находится на стыке самых разных дисциплин.

Наука – это всего лишь инструмент для познания нашего сложного мира. И если для того, чтобы разобраться в вопросе нужно скрестить медицину с градостроением, так и нужно делать. И решение вопроса о качестве жизни молодых родителей (возьмем шире, чем просто колики) лежит за пределами того, доказана ли эффективность конкретного препарата или нет.

Подумайте об этом на досуге.


Показалось интересным или полезным — подпишитесь на анонсы новых статей в наших пабликах ВКонтакте и Фейсбуке.

Добавить комментарий

Такой e-mail уже зарегистрирован. Воспользуйтесь формой входа или введите другой.

Вы ввели некорректные логин или пароль

Sorry that something went wrong, repeat again!