Вакцины в детской ревматологии

вакцины в педиатрической ревматологии

Мне недавно задали вопрос в комментариях, что делать, если в клиническом исследовании с тофацитинибом исследователи требуют перед началом лечения вакцинировать ребенка против ветряной оспы. Как, дескать, быть, ведь ревматоидный артрит – это «медотвод от прививок».

Тема эта очень важная и сложная, поэтому я ее все откладывал на потом, но теперь, вот, думаю, что пора приступать. Я не буду делать один пост, который даст однозначные рекомендации. Это невозможно.

Вместо этого у нас будет серия статей, в которых мы будем обсуждать результаты клинических исследований тему эффективности и безопасности вакцинаций у детей и взрослых с различными аутоиммунными заболеваниями.

В первой статьей этой серии я привел результаты небольшого мета-анализа клинических исследований, опубликованного в 2015 году в журнале Current Rheumatology Reports суммировавшего рекомендации EULAR от 2011 года и результаты исследований, опубликованных между 2011 и 2015 годами.

Авторы статьи в своем анализе попытались ответить на три вопроса:

  • Какое влияние на эффективность и безопасность вакцинации оказывают препараты (обычные и биологические), применяемые против ревматических и других аутоиммунных заболеваний?
  • Какое влияние на эффективность вакцинации оказывает само заболевание, то есть есть ли смысл прививаться – будет ли защитный эффект?
  • Не может ли вакцинация спровоцировать обострение аутоиммунного заболевания, а также не может ли живая вакцина привести к настоящей инфекции у пациента, принимающего препараты, подавляющие иммунитет?

Для удобства восприятия я суммировал описанные авторами результаты анализа в виде таблиц и коротких абзацев. Так, думаю, легче будет их воспринимать. За полным текстом оригинальной статьи проследуйте по doi: 10.1007/s11926-015-0519-y.

Как влияют лекарства?

В статье фигурируют три больших группы препаратов, применяемых в детской ревматологической практике: глюкокортикостероиды (ГКС; гормоны), метотрексат (иммуноподавляющий препарат из класса небиологических DMARD) и весь спектр биологических препаратов (в основном, ингибиторов TNFα).

Вакцины в эти исследования попали такие:

  • против ветряной оспы,
  • корь-краснуха-паротит,
  • дифтерия-столбняк,
  • грипп,
  • гепатит В.

Легенда таблицы:

  • N – это общее количество пациентов, результаты которых вошли в соответствующую часть мета-анализа; в большинстве случаев это суммарное количество из нескольких исследований.
  • Сероконверсия – это появление вакцин-специфических антител в сыворотке крови пациента; если в таблице сказано, что сероконверсия снижена – значит, что она произошла у меньшего % пациентов, чем в контроле.
  • Титры антител – этот показатель определяет концентрацию вакцин-специфических антител в сыворотке пациента; чтобы вакцина сработала титры должны достичь «защитных» значений, то есть значений, достаточных для защиты от инфекции.

1 – по сравнению с пациентами, не принимавшими биологические препараты; 2 – это значит, что титры ниже, чем в контроле, но абсолютный уровень достигает «защитных» значений.

Анализ результатов 34 клинических исследований, включивших этих пациентов, показал, что конвенциональные иммуноподавляющие препараты не оказали существенного влияния на иммуногенность изученных вакцин.

Биологические препарата, а это были преимущественно ингибиторы TNFα, подействовали на иммуногенность, снизив уровень сероконверсии и общих титров антител. Также, в группе биопрепаратов достигнутый уровень антител снижался со временем быстрее, чем в контроле.

Все это означает, что вакцины, все-таки, работают у пациентов, принимающих биологические лекарства, но им, скорее всего, нужны дополнительные ревакцинации.

Как влияют сами заболевания?

Легенда таблицы:

  • ЮИА – ювенильный идиопатический артрит
  • ЮРА – ювенильный ревматоидный артрит
  • СКВ – системная красная волчанка
  • ДР – просто «детская ревматология» без уточнений
  • АИГ – аутоиммунный гепатит
  • ВЗК – воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона)

Как видите, не все заболевания относятся к ревматологии, но авторы решили присовокупить их к своему анализу. Это последние два диагноза: аутоиммунный гепатит и ВЗК.

В этом анализе пациентов с заболеваниями сравнивали со здоровым контролем, поэтому в этой таблице есть значения «как у здоровых».

аутоиммунные заболевания и вакцины

1 — защитные титры антител у пациентов с аутоиммунными заболеваниями снижаются быстрее, чем в контроле, поэтому таким пациентам раньше может понадобится ревакцинация; 2 — скорость снижения титров антител была обратно пропорциональна возрасту, применение биологических препаратов также ускоряло снижение титров; 3 – у пациентов, принимавших биологические препараты, титры защитных антител были значительно ниже, чем в контроле; 4 – через 7-16 лет после вакцинации сероконверсия и титры становятся ниже, чем у здоровых вакцинированных; 5 – через 10 лет после окончания курса вакцинации титры антител против краснухи и паротита были значительно ниже, чем контроле, а вероятность сероконверсии составляла 40%.

Какие выводы мы сделаем из это таблицы?

Перечисленные вакцины в той или иной степени сохраняют свою иммуногенность у детей с разными аутоиммунными заболеваниями, даже на фоне приема серьезных иммуноподавляющих препаратов. То есть будет неправильно утверждать, что прививать таких детей бесполезно.

В целом, при аутоиммунных заболеваниях, есть тенденция к более слабому иммунному ответу: меньше сероконверсия, ниже титры защитных антител, быстрее теряется приобретенный иммунитет. Что это означает в практическом плане? Таким детям может потребоваться дополнительная ревакцинация или несколько, возможно с серологическим контролем (т.е. с периодической проверкой титров антител в сыворотке).

Все исследования слишком маленькие, поэтому к их результатам нужно относиться критически, но принять во внимание необходимо. И свои личные выводы нужно делать с оглядкой на них.

Вакцины и обострение заболевания

Авторы приводят результаты двух исследований: одно оценило эффекты живой ослабленной вакцины корь-краснуха-паротит на течение ЮИА (137 пациентов), а другое – эффекты вакцинации против ветряной оспы на течение СКВ у детей (54 пациента).

Оба исследования показали, что частота обострений и активность заболевания не различались между группами вакцинированных пациентов и контрольной группой, пациенты которой вакцинированы не были.

Также приведены результаты исследования, включившего 27 пациентов с ЮИА с изначально системной манифестацией заболевания. Все участники этого исследования получали препарат против интерлейкина-6. Ни у одного из них не было обострения заболевания после сезонной вакцинации от гриппа.

Тем не менее, в 2012 году в журнале Clinical and Vaccine Immunology был опубликован клинический случай, описавший два обострения ЮИА у пациента, получавшего лечение тоцилизумабом (анти-ИЛ6). В обоих случаях обострение происходило после сезонной вакцинации против гриппа.

В целом, пока исследования не показали существенных рисков обострения детских ревматологических заболеваний при использовании вакцин. Иными словами, нет данных, что вакцина может вывести пациента из ремиссии или ухудшить течение болезни.

Инфекция из-за живого ослабленного патогена

Многих беспокоит то, что применение иммуноподавляющих препаратов может так снизить защитные способности организма, что это создаст возможность для размножения вакцинного штамма.

В исследовании с живой вакциной против кори-краснухи-паротита у детей с ЮИА, о котором я написал, в предыдущем разделе, участвовали 9 пациентов, получавших биологические препараты. Ни у одного из них применение вакцины не привело к развитию инфекции.

Еще одно исследование включило 25 детей с ювенильными ревматоидными заболеваниями, получивших живую вакцину против ветряной оспы. В течение 40 дней после вакцинации ни у одного из них не развилась инфекция вакцинным штаммом. У трех детей появилась легкая сыпь, но она прошла самостоятельно, и никаких других симптомов не было.

Про БЦЖ у такой популяции известно мало, но общая рекомендация такая – не использовать эту вакцину у детей с аутоиммунными заболеваниями, принимающими биологические препараты или конвенциональные иммуноподавляющие препараты в высоких дозах.

Связано это с двумя причинами:

  • известно, что БЦЖ с высокой вероятностью может вызвать осложнения у пациентов с Тяжелыми Комбинированными ИммуноДефицитами (SCID),
  • в 2010 году была публикация об одном случая летальной диссеминированной инфекции вакцинным штаммом у ребенка с болезнью Крона, принимавшего инфликсимаб.

Выводы

Детей с ревматологическими заболеваниями редко включают в исследования с вакцинами, поэтому пациентов и исследований мало. Поэтому, и мета-анализ не очень большой.

Тем не менее, есть ощущение, что применение лекарств против ревматологических заболеваний у детей, как и сами заболевания, не создают особых проблем с вакцинацией. Иммуногенность вакцин в большинстве случаев, либо такая же, как в контроле, либо слегка снижена, особенно при применении биологических лекарств. Последнее можно скорректировать дополнительной вакцинацией.

В анализе, кстати, нет данных по клинической эффективности вакцин, то есть по тому, как вакцинация защищает от соответствующего инфекционного заболевания. Такие мета-анализы поищем отдельно.

Теперь, по безопасности. Две главных страшилки, что вакцина может обострить заболевание или вызвать реальную инфекцию у пациентов, принимающих лечение, пока не подтверждаются. Одна оговорка – не применять БЦЖ одновременно с биологическими препаратами.

От себя добавлю, наверное, лучше не применять любые живые вакцины на фоне биологического лечения. Лучше закончить курс такой вакцинации, а только потом начинать биопрепараты. Но об этом поговорим в другой раз.

С вопросами и примерами из жизни прошу в комментарии.


 Новые посты проще всего отслеживать по анонсам в наших пабликах ВКонтакте и Фейсбуке. Подпишись!

Добавить комментарий

Такой e-mail уже зарегистрирован. Воспользуйтесь формой входа или введите другой.

Вы ввели некорректные логин или пароль

Sorry that something went wrong, repeat again!

2комментария

сначала новые
по рейтингу сначала новые по хронологии
1

Здравствуйте. Моему ребенку 10 лет. Диагноз ЮИА. В школе предлагают прививку от гриппа, не "живую" Совигрипп. Мы принимаем метортиксат. Незнаю что делать. Подскажите пожалуйста Ваше мнение!!! Спасибо.

Автор2
Андрей Саватеев

Добрый день! Для людей с аутоиммунными заболеваниями защита от инфекций актуальнее, чем для остальных, т.к. инфекции могут провоцировать обострения и ухудшать течение заболевания. Но почему именно Совигрипп? Там же по 5 мкг антигенов вместо стандартных 15 мкг. Есть же импортные, и они не очень дорогие.