Проблемы резистентности

антибиотикорезистентность

Уважаемые читатели, я представитель редко встречающейся специальности 🙂 врач – клинический фармаколог. Несмотря на то, что эта специальность официально существует в нашей стране с 1993 года, не многие слышали о таких специалистах, и еще меньше людей нас встречали.

Клинический фармаколог – это такой врач, который спешит на помощь к своим коллегам, если у них возникли сложности при назначении фармакотерапии (аллергические реакции, есть риск опасных взаимодействии при назначении большого количества препаратов, не работает стандартная схема). В сферу моих профессиональных интересов входит в основном противомикробная  терапия. И так уж получилось, что настоящее место работы у меня детская областная больница, поэтому часть примеров из педиатрической практики.

Не секрет, что с каждым годом растет потребление антибактериальных препаратов (далее АБП), как в мире, так и в России. АБП  являются наибольшей расходной статьей всех стационаров. Они помогают спасать жизни людей, но в тоже время несут и реальную угрозу.

Ранее, в статьях подробно описывалось каким образом бактерии приобретают устойчивость к АБП. Давайте попробуем разобраться, как были созданы условия для развития антибиотикорезистентности.

Первым фактором, мне бы хотелось обозначить антибактериальную профилактику.

Почему? Да потому что под это определение попадает не только профилактика инфекций области хирургического вмешательства, которая доказала свою эффективность и заслужила место быть, сюда же врачи склонны относить все назначения категории «на всякий случай».

На всякий случай — педиатры назначают АБП при вирусных инфекциях, особенно при гриппе, а что, ведь ОРВИ может осложниться бактериальной инфекцией? Конечно, может — так давайте назначим. То же относится к пожилым пациентам, так как они попадают в группу риска по различным осложнениям.

В идеале врач должен назначать антибиотики только, что инфекция именно бактериальная. Тогда, через два-три дня, если препарат выбран правильно, идет снижение или нормализация температуры, уменьшаются признаки интоксикации, пациент становится активнее, улучшается аппетит, снижаются цифры лейкоцитоза (уменьшение числа палочкоядерных нейтрофилов), С- реактивного белка. Если же антибиотик назначен без подтверждения бактериальной природы инфекции, то эти критерии уже не говорят об эффективности лечения — ориентироваться не на что.

А если мы не видим реального повода назначения АБП, то как мы будем оценивать эффективность в положенные сроки (48-72 часа), и какие мы будем использовать критерии отмены АБП, потому что улучшение самочувствия не является единственным критерием. Во врачебной практике же, стараясь уберечь наших пациентов от возможных осложнений, мы зачастую склонны перестраховываться, что приводит к неоправданным назначениям.

Даже во врачебной среде зачастую слышишь такие понятия как «сильный» или «слабый» антибиотик, а так же «курс» относительно антибактериальной терапии. Такие термины уместнее заменить на АБП узкого и широкого спектра действия, и делать свой выбор в пользу препаратов с узким спектром, особенно если мы лечим пациента амбулаторно.

Также не следует менять эффективный АБП, если пациент принимает его длительно: лучше ориентироваться на критерии отмены, а не на средний «курс». Если препарат эффективен, то его нужно использовать столько, сколько нужно.

К сожалению, самый достоверный способ определиться с тем правильно ли выбран АБП (бактериологическое исследование биологического материала) дает отсроченный ответ. Поэтому многие врачи пренебрегают этим методом исследования. Кроме того, есть ряд трудностей по сбору материала, особенно в педиатрической практике: с какого возраста можно объяснить ребенку правила сбора мокроты, если не все взрослые в состоянии пройти этот нехитрый ритуал? Сколько крови, например, можно взять у месячного ребенка (при минимум трехкратном исследовании), чтобы не навредить ему, и, при этом, получить достоверный результат.

В российской практике не принято рассчитывать дозировки лекарств на вес у взрослых пациентов. Как только человеку исполняется 18 лет ему тут же будут предложены стандартные среднетерапевтические дозировки препарата, однако АБП обладают различной липофильностью и человеку, который весит 50кг потребуется одна дозировка, а тому кто весит 100 кг для достижения клинически значимого эффекта – другая.

Следующий момент — это проблема уже не конкретного врача, это проблема в нашей стране в целом. Антибиотики относятся к рецептурным препаратам, если кто не в курсе, это означает, что купить в аптеке их можно только при предъявлении рецепта от врача.

И так должно было быть всегда, поскольку антибактериальные препараты НЕ ВХОДЯТ в перечень препаратов отпускаемых БЕЗ РЕЦЕПТА, данное правило оговорено в приказе 403н от 11.07.2017г. В реальной жизни провизоры не только продадут Вам антибиотики, но еще и посоветуют какой выбрать.

Таким образом, наши пациенты имеют возможность заниматься самолечением, что не только приводит к развитию осложнений, но и затрудняет работу врачей, как на этапе диагностики, так и при назначении терапии. Существует такое правило: если пациент в предшествующие 3 месяца принимал антибактериальные препараты, то велика вероятность их неэффективности, при нынешнем состоянии. Поэтому если пациент самостоятельно принимал какое-то время антибиотики, то врачу придется назначать ему препараты резерва или инъекционные препараты, что само по себе требует более тщательного контроля.

Подумаем еще шире. Наши западные коллеги обозначили проблему антибиотикорезистентности как комплексную, в неё вовлечены люди, животные, растения, да и вся окружающая среда. У нас отсутствуют педиатрические формы для большинства антибактериальных препаратов. И так как расчет дозировки производится на кг массы тела, то часть препарата, зачастую его большую часть, приходиться утилизировать путем выливания в канализацию. Откуда препарат благополучно попадает в окружающую среду.

Все это привело к тому, что бактерии, в определенный момент времени, подавляются воздействием АБП, но не погибают или погибают частично, оставшиеся же в живых микроорганизмы «познакомились» с  антибиотиком, и научились приспосабливаться к существованию в среде, которая его содержит, отсюда и резистентность, и неэффективность препаратов.

Сегодня мы уже имеем резистентный к лечению туберкулез, гонорею, менингит, а госпитальная инфекция — всегда связана с резистентными штаммами. Эта проблема не только бедных, но и развитых стран, поэтому мы не можем ее игнорировать и продолжать неуместное и нецелесообразное использование антибактериальных препаратов.

Специалисты ВОЗ разработали стратегию по борьбе с антибиотикорезистентностью, ежегодно проходит неделя правильного использования антибактериальных препаратов. На мой взгляд, одной недели мало, и каждый раз перед назначением антибактериального препарата своему пациенту нужно вспомнить одну из врачебных заповедей  «не навреди!» и сделать правильный выбор.


Показалось интересным или полезным — подпишитесь на анонсы новых статей в наших пабликах ВКонтакте и Фейсбуке.

Добавить комментарий

Такой e-mail уже зарегистрирован. Воспользуйтесь формой входа или введите другой.

Вы ввели некорректные логин или пароль

Sorry that something went wrong, repeat again!