В поисках пациента

В начале года у меня был пост Под крышу блокчейна, в котором я затронул по касательной роль распределенных баз данных в развитии индустрии клинических исследований. Тезис был такой, что в ближайшее время личные медицинские данные граждан, населяющих планету, постепенно уйдут в блокчейн и превратятся там в товар для фармацевтических компаний и контрактно-исследовательких организаций (CRO), организующих проведение клинических исследований.

Сегодня мы поговорим о том, зачем это нужно, как это повлияет на клинические исследования и какой профит от этого самим пациентам.

В посте Индивидуальное многообразие я начал говорить о том, как нарождающийся принцип прецизионной медицины отражается на организации клинических исследований. По мере развития науки и биотехнологии производители лекарств все более и более усложняют требования к популяции пациентов, на которых они хотят исследовать свои препараты.

Прежде всего, это заметно в онкологии, где наметился вполне определенный дрифт от диагноза к молекулярно-генетическим и клеточным маркерам заболевания. Например, в одном недавнем исследовании критерии выглядели так: любые солидные опухоли с перестройками генов NTRK1, NTRK2, NTRK3, ROS1 и ALK.

Моя профессия – физибильность, мы должны понять, как лучше всего организовать исследование, где найти пациентов, сколько их существует, как быстро и какими силами их можно набрать.

До сих пор мы основывали свою работу на анализе результатов предыдущих похожих исследований (industry experience), рекомендаций различных профессиональных объединений и общении с исследователями на местах.

И так работали не только мы, но вообще вся индустрия клинических исследований. И если раньше, когда я начинал работать, исследователи в сайтах были главным источником информации, в том числе и о количестве пациентов, то теперь мы идем к ним только для того, чтобы собрать впечатления о дизайне исследования и оценить интерес к нему.

Оценка количества пациентов, влияния критериев включения на их доступность и enrollment projections перестают быть прерогативой исследователей. Причина в том, что исследователи, как правило, переоценивают свои возможности и недооценивают сложность протоколов.

Их переоценка, помноженная на вечную недооценку спонсорами необходимых сроков, помноженная на всё возрастающую сложность исследований, приводит к опозданиям с набором пациентов и к ненужной «пробке» на рынке, когда одно исследование занимает центры слишком долго, не давая им принять участие в исследованиях других компаний.

Такая ситуация, возможно, устраивает исследователей, которые могут сохранять комфортный уровень работы в условиях того, как спонсоры конкурируют друг с другом за их время и их пациентов. Говорят, некоторые CRO даже заключают с центрами контракты о приоритетном наборе в свои исследования.

Короче, исследователей, может, это и устраивает, а спонсоров и CRO – точно нет. Ни тем, ни другим не хочется терять деньги и время. Поэтому тренд изменится.

Вице-президент компании ICON (одна из крупнейших CRO), господин EB McLindon,  выразил эту мысль так:

Нынешние методы набора пациентов больше не работают. Старая физибильность больше не гарантирует точность результатов.

А госпожа Erica Prowisor, руководитель компании Acurian, специализирующейся на поиске пациентов для клинических исследователей добавила к этому –

Поиск пациентов для исследований не может быть больше исключительной прерогативой исследовательских центров.

У этого наступления на исследовательские центры есть и объективные причины, выраженные в цифрах. Недавно были опубликованы результаты исследования Tufts Center for the Study of Drug Development (TCSDD), организаторы которого опросили 755 врачей и 1,255 медицинских сестер в США и западной Европе, чтобы понять как часто они отправляют своих пациентов в клинические исследования и чем при этом руководствуются.

Выяснилось, что врачи в США и странах западной Европы (большинство врачей были из США) проявляют интерес к клиническим исследованиям и с удовольствием обсуждают их со спонсорами и CRO, но когда доходит до дела – направляют в исследования лишь незначительную часть (не более 0.20%) своих пациентов –

Остальные получают «стандартное лечение». Такая эффективность индустрию drug development не устраивает.

Причины, по которым врачи не спешат отправлять пациентов в исследования, выглядят так:

  • Мало информации об исследовании или ее трудно найти
  • Непонятно, куда именно направлять пациентов
  • Не хватает времени, чтобы собрать всю необходимую информацию об исследовании
  • Ощущение, что исследование – не лучший выбор для пациента
  • Нет времени, чтобы нормально проговорить все детали с пациентами
  • До исследовательского центра далеко или неудобно добираться
  • Нежелание делегировать ответственность за пациента другим специалистам
  • Боязнь, что пациент в результате поменяет врача

Это по данным TCSDD. Из других исследований известны и другие причины:

  • Слишком требовательные критерии включения
  • Слишком много дискомфорта для пациентов (participation burden)

Между тем, по данным Center for Information & Study on Clinical Research Participation (CISCRP), в США 8 из 10 пациентов говорят, что они бы предпочли участие в клинических исследованиях рутинным методам лечения, если бы их врачи дали бы им такую рекомендацию и направили их в исследование.

И вот фарма и CRO пришли к простому выводу, что им нужно самостоятельно налаживать контакты с пациентами, точнее с потенциальными участниками исследований. У этого подхода есть четыре практических приложения:

  1. Привлечь пациентов к разработке концепции и протокола исследования
  2. Найти сначала пациентов (концепция patient first), а уже потом центры, где они есть
  3. Точно спрогнозировать набор пациентов
  4. Помочь пациентам удержаться в исследовании (patient retention)

Опрос 2,346 руководителей фармкомпаний, предпринятый EyeforPharma в марте 2015 года, показал, что они верят, что пациент-центрический подход может серьезно улучшить атмосферу клинических исследований.

Так, руководитель отдела Clinical trial planning в Bristol Myers Squibb, госпожа Tammy Guld, заявила, что прежде чем разрабатывать стратегию набора в свое исследование, они сначала собирают и анализируют инсайт от пациентов, которых они считают потенциальными участниками.

Прежде, чем начать разрабатывать протокол мы собираем мнение пациентов о дизайне планируемого исследования, о его критериях включения, о том насколько обременительным оно может показаться пациентам.

В Ipsen действует похожий принцип: тамошний руководитель отдела Clinical development programs, госпожа Christine Seymour заявила, что ее компания работает с пациентами с самых первых шагов разработки протокола нового исследования – у них для этого есть специальный отдел Patient affairs.

Простой пример того, как такое взаимодействие может работать: представим, что в исследовании две группы, биопрепарат и плацебо. Шансы попасть на препарат на рандомизации — 50%. Риск оказаться на плацебо может отпугнуть значительное количество потенциальных участников.

Если спонсор привлечет пациентов к обсуждению протокола, то сможет собрать их мнение насчет так называемого open-label extension (OLE) – это когда пациенты из группы плацебо (или из обеих групп), после окончания периода наблюдения, переходят с плацебо на препарат и получают его еще какое-то время.

Вот, пациенты могли бы подсказать спонсору при какой продолжительности OLE им станет интересно участвовать. Спонсор прикинет, что ему более затратно – приготовить партию препарата побольше или съехать со сроками исследования, уступив в рыночной гонке, и сделает правильный выбор.

По пути взаимодействия с пациентами пошли многие компании, например, ICON, PPD, Pfizer, AbbVie и другие. Подтягивается к этом процессу и третья сторона – IT-компании, которые организуют и предоставляют доступ Фарма и CRO к базам данных пациентов, а пациентам к своим исследовательским центрам, спонсорам и CRO.

Одна из таких компаний – американский TriNetX, у которого уже собрана база данных 100 миллионов пациентов из 14 стран и 1,585 набирающих исследований для этих пациентов. Их география пока далека от идеала, но они в начале пути –

Те компании, которые имеют доступ к базе данных TriNetX (и их коллег-конкурентов), смогут в реальном времени оценить количество пациентов, подходящих по конкретным критериям включения и узнать, где они находятся и в каком количестве.

Подробнее о возможностях поиска и анализа данных можно узнать из их презентации –

Еще одна компания, Acurian, помогает PPD настраивать платформу Patient Concierge, которая представляет собой онлайн-контакт между участником исследования, спонсором и назначенным для этого пациента «консьержем» со стороны CRO.

Цель – максимально оперативно и в реальном времени собирать мнение пациента об участии в исследовании, его положительные и отрицательные впечатления, жалобы и прочее, а также помогать ему разбираться в процедурах исследования, заполнении опросников и прочих документов, и решении всяких логистических проблем (транспорт, проживание, если нужно и всякое такое). Еще система напомнит пациенту о необходимости принять лекарство и о времени и дате следующего визита в центр.

Эта платформа позволит улучшить то, что называется patient retention, то есть удержание пациента в исследовании. Если пациенту слишком сложно, обременительно, мучительно и неприятно участвовать, то он с легкостью может исследование покинуть.

Если такое происходит массово, то перед спонсором возникает проблема недостаточной мощности статистической выборки. Необходимость компенсировать выбывших участников приводит к смещению сроков исследования и увеличению его стоимости. И то и другое очень чувствительно для спонсоров, поэтому благорасположение пациента для них весьма важно.

В обозримом будущем удобство участников исследований должно повыситься благодаря прогрессу информационных технологий. Телемедицина позволит часть визитов проводить по «скайпу», переносные датчики и мобильные приложения позволят получать некоторые данные пациента онлайн, все опросники, анкеты и шкалы переедут в интернет.

Фармацевтические компании активно используют базы данных собственных исследований, предоставляя пациентам возможность подыскивать подходящие для себя варианты. Вот, например, такой сайт от компании Eli Lilly –

Выбираешь по критериям поиска исследование, идешь туда, читаешь информацию по протоколу на простом и понятном языке и находишь центры, с возможность туда позвонить и написать. Дескать, возьмите в исследование –

Я из тех же соображений завел рубрику Радар, но она у меня кустарная, а тут культурно и высокотехнологично. И пациентам удобно, и спонсору полезно.

Есть и еще один участник процесса, о котором я пока знаю очень мало. Это специализированные коммерческие региональные лаборатории, которые выполняют сложные молекулярно-генетические и другие тесты по заказу медицинских центров.

Такие лаборатории накапливают базы данных по молекулярным паспортам пациентов. Некоторые из них начали предоставлять пациентам возможность использовать эту информацию для поиска таких клинических исследований, которые лучше всего могут помочь именно им. То есть речь идет о поиске исследования не просто по диагнозу, но по конкретным особенностям генома и фенотипа.

В качестве резюме – я думаю, что скоро все этим системы объединятся во что-то всепланетарное и могучее, может быть на основе блокчейна. Не сразу, не за один шаг, не без проблем, но всё к тому. И еще я также ожидаю, что анализом этих баз или этой Базы данных и поиском пар исследование-пациент должен будет заняться не человек, а искусственный интеллект.

Но это уже другая история.


Показалось интересным или полезным — подпишитесь на анонсы новых статей в наших пабликах ВКонтакте и Фейсбуке.

Добавить комментарий

Такой e-mail уже зарегистрирован. Воспользуйтесь формой входа или введите другой.

Вы ввели некорректные логин или пароль

Sorry that something went wrong, repeat again!

5комментариев

сначала новые
по рейтингу сначала новые по хронологии
2
Сергей

Сайтл Лилли очень помог, когда мы искали КИ, впрочем на clinicaltrials более точная информация в том числе и по критериям включения. Но в РФ другая проблема - нежелание исследователей включать невыгодных пациентов. И это понятно, люди едут из других городов не за стандартным лечением, а за инновационным препаратом. Я про рандомизированные КИ. Попадая в рукав сравнения идет отказ, что невыгодно всем - пациенты теряют деньги, исследователи минус в статистику. Я не знаю есть ли выход из данной ситуации, но по отношению к иногородним онкопациентам, которые сами ищут КИ, мне кажется такая система несправедлива.

Автор3
Андрей Саватеев

Понял, спасибо. Это Вы про конкретное исследование. Бывает так, что в группе сравнения тоже идет новый (для нас) препарат, который уже успел стать стандартом на западе. Тогда мотивация выше. Транспорт - это проблема нашей страны, да.

4
Сергей

КИ - адъювантная терапия, два рукава: стандарт и новый препарат. Под рукавом сравнения имел ввиду стандартную терапию. Потеря денег - это перелет, гостиница, тогда как стандартную терапию можно получить и дома по ОМС.

Автор5
Андрей Саватеев

Не понял про рукав сравнения и про деньги, которые теряют пациенты. Поясните, плиз