Социальное здоровье города

Продолжаем разговор про то, как городская среда воздействует на здоровье и долголетие жителей. Если вы следите за моими постами в рубрике Город, то у вас могло сложиться ощущение, что я считаю город средоточием губительных факторов, а выход вижу исключительно в единении с сельской природой.

На самом деле это не так, я разделяю концепцию Компактного города, за которую топит наш соавтор градостроитель Даниил Веретенников. С одной только поправочкой: эта концепция должна служить не инвесторам-девелоперам, у которых на уме только одна забота, как снять максимум денег с каждого квадратного метра, а всему обществу, всем людям и безотносительно их финансового положения.

Я хочу, чтобы город будущего, каким бы компактным он ни был, делал человека лучше: здоровее, умнее, активнее, добрее, более способным к коммуникации и общественному управлению жизнью и производством.

Ну что, вернемся к разговору о воздействии городской среды.

Среди признанных негативных факторов: взвешенная в воздухе пыль, табачный дым, шум и островки жары (heat islands), социальная депривация, насилие,  стресс и психические нарушения и прочее. Причем степень их вредного воздействия зависит не только от плотности населения, но и от благополучия города, его кварталов и пригородов.

Совокупность факторов городской среды и социального положения групп населения определена особым термином – social determinants of health (социальные детерминанты здоровья). Сегодня о них и поговорим.

ВОЗ на своем сайте определяет социальные детерминанты здоровья так:

Это условия, в которых люди рождаются, растут, живут, работают и стареют. Они [условия] предопределяются общественным распределением денег, власти и ресурсов. Как на глобальном, так и на национальном и локальном уровнях. Социальные детерминанты здоровья лежат в основе неравенства людей в их праве на здоровье. Это нечестное искусственное неравенство существует как между странами, так и внутри стран.

И тут же они приводят примеры самых негативных SDOH-факторов (такое сокращение, извините):

  • 15% населения планеты проживают в трущобах
  • 88% городского населения планеты вдыхают PM10 и PM5 выше ПДК
  • 11% детей планеты работают
  • 92% смертей от ДТП происходят в бедных странах
  • Один миллиард человек не имеют доступа к центральной канализации

Западные эксперты сегодня сходятся во мнении, что здоровье и долголетие человека, способность жить полной жизнью (functionality), частота заболеваний (особенно хронических) и их исходы, всё это находится в плотной взаимосвязи с окружающей средой, культурными ценностями человека и паттернами его поведения.

В США посчитали, что в структуре преждевременной смертности на долю медицинских причин приходится только 10%, а остальные 90% распределяются между генетической предрасположенностью, паттернами поведения, социальными факторами и воздействием окружающей среды.

И получается, что несмотря на 3.5 триллиона долларов (по $10,000 на брата), которые они каждый год вбухивают в здравоохранение (это самые большие траты в мире), по продолжительности жизни они в 2018 году заняли почетное 53 место из 228, а по детской смертности – 179 из 228 (тут чем больше – тем лучше).

Ряд авторов считают, что этот феномен связан с тем, что, в США существует огромная социально-экономическая неоднородность общества, эффект которой нивелирует эффект самых продвинутых в мире медицинских технологий.

Получается так, что наличие технологий и знаний – это одно, а возможность ими воспользоваться – это другое. В реальной жизни в здоровье некоторых американцев вмешиваются, например, такие обстоятельства:

  • Отсутствие медицинской страховки или «бедная» страховка
  • Отсутствие возможности взять оплаченный больничный
  • Отсутствие возможности позволить себе детский садик
  • Уровень образования, не дающий понять назначения врача и следовать им
  • Дефицит средств для out-of-the-pocket выплат за медицинские услуги и лекарства

Первый и третий пункты могут показаться вам странными потому что вы все еще тащите на себе тяжелое наследие социализма, а в реальном мире в самой высокоразвитой стране полно людей, не имеющих страховки (12.2% от всего взрослого населения), возможности брать больничный и необходимого уровня образования.

Удивительным образом, социально-экономические негативные факторы, в отличие от экологических, сильнее проявляются в сельской, нежели в урбанизированной местности. По крайней мере, в США.

Да, с одной стороны, в сельской местности мы ожидаем лучшее качество воздуха, меньше шума, больше прохлады, больше обозреваемых горизонтов, больше зелени и тому подобное, но с другой стороны тамошнее сельское население по данным The 2014 Update of the Rural-Urban Chartbook:

  • чаще не имеет медицинской страховки в сравнении с горожанами,
  • реже работает на высокооплачиваемой работе,
  • чаще курит,
  • чаще имеет избыточный вес или ожирение,
  • меньше занимается физкультурой и активным образом жизни,
  • чаще склонно к суициду

Кроме того, им как правило сложнее и дольше добираться до высокоспециализированных медицинских центров, чем городским жителям. Ну, и, вообще, количество доступных врачей в США обратно пропорционально плотности населения –

A – это высокоурбанизированная местность, E – это самая сельская местность.

Такое социальное неравенство находит свое отражение в здоровье и структуре преждевременной смертности по основным ненасильственным причинам –

Nonmetro – это сельская местность

Кажется очевидным, что эта разница связана не только с плотностью населения и развитием инфраструктуры, но и социально-экономическими условиями жизни. Я пока не сравнивал, но думаю, что жители беднейших кварталов крупных американских городов имеют схожие проблемы со здоровьем, что и жители сельской местности.

Пока в подтверждение этих слов я нашел результаты исследования специалистов больничной сети Atrium Health, обслуживающей жителей штатов Северной и Южной Каролины. Они сравнили здоровье городских и сельских жителей и пришли к выводу, что и там и там есть схожие проблемы –

Участки, закрашенные темно красным цветом, это очаги проблем. Они есть как на периферии округа, так и в урбанизированном центре. Так что, концепцию компактного города нельзя рассматривать и разрабатывать в отрыве от социально-экономического аспекта.

В 2016 году в журнале Health Affairs были опубликованы результаты ретроспективного исследования, выполненного Yale School of Public Health. Авторы задались вопросом – что сильнее сказывается на здоровье населения: инвестиции в социальное развитие или инвестиции в медицину.

Для этого они вооружились данными по здоровью граждан США, а также об их социальном и экономическом положении за 2000 – 2009 годы. Это самый поздний промежуток, в котором удалось добыть наиболее полную информацию.

Целью исследования был поиск корреляции между показателями здоровья и коэффициентом социально-медицинских инвестиций (social-to-health spending ratio). Этот коэффициент равен отношению денег, затраченных государством на социальные проекты, к суммам затраченным на систему здравоохранения (Medicare/Medicaid).

Для оценки здоровья авторы выбрали восемь показателей:

  • Процент людей с избыточным весом и ожирением
  • Процент с астмой
  • Количество дней со временными психическими нарушениями
  • Количество дней со сниженной функциональной активностью
  • Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний
  • Смертность от онкологических заболеваний
  • Смертность от диабета 2 типа
  • Пост-неонатальная смертность

Под временными психическими нарушениями имеются в виду такие состояния, как депрессия, стресс, проблемы с эмоциями (неконтролируемый гнев, например) и прочие изыски американского общества.

Социальное положение граждан оценивали по таким критериям:

  1. Начальное, среднее и высшее образование
  2. Программы поддержки малоимущего населения
  3. Развитие общественного транспорта
  4. Водопровод, канализация и прочая санитария
  5. Общественный отдых и физкультура
  6. Общественная безопасность

Программы поддержки малоимущих (второй пункт списка) включали:

  • Cash assistance – до 60 месяцев финансовой помощи бедным семьям
  • General relief – особо льготный федеральный кредит для малоимущих
  • Supplemental Nutritional Assistance Program – это продуктовые карточки

Что получилось –

Медианный коэффициент социально-медицинских инвестиций в США составил 3.09, то есть на каждый доллар систем Medicare и Medicaid приходилось в среднем еще по 3 доллара, потраченных властями на социальные проекты и поддержку населения.

Теперь посмотрим, как увеличение этого коэффициента сказалось на изученных показателях здоровья населения. В таблице показана годовая динамика показателей в ответ на увеличение коэффициента на каждые 20% по сравнению с медианным уровнем –

Для семи из восьми критериев хорошая динамика оказалась статистически значимой. При этом анализ был стандартизован по существенным ко-факторам:

  • Демографические показатели (возраст, пол, раса, местность и прочее)
  • Экономические показатели штата
  • Доступность медицинской помощи
  • Трудоустройство
  • Содержание домохозяйства
  • Процент детей, проживающих с одним родителем
  • ВВП на душу населения

Авторы отмечают очень значительный эффект социальных инвестиций на состояние здоровья американской нации. Всего лишь 20% увеличение социально-медицинского коэффициента снижает количество пациентов с ожирением на 85,000 человек.

С учетом того, что американская экономика тратит на лечение человека с ожирением примерно на $2,700 больше, чем на человека без ожирения, полученный эффект может иметь существенные экономические последствия.

Аналогично осязаемый эффект с временными психическими нарушениями. С учетом того, что в 2009 году в США были зарегистрированы 23 миллиона взрослых человек с такими проблемами, увеличение социально-медицинского коэффициента на 20% снизило бы это количество на 989,000 человек в год.

По другим показателям динамика и эффект схожие. Эти результаты наглядно демонстрируют какое значение в общественном здоровье играет социально-экономическое положение граждан, которое, с одной стороны, продиктовано особенностями распределения общественных благ, а с другой – тесно переплетено с урбанистическими и экологическими факторами.


Показалось интересным или полезным — подпишитесь на анонсы новых статей в наших пабликах ВКонтакте и Фейсбуке.

Добавить комментарий

Такой e-mail уже зарегистрирован. Воспользуйтесь формой входа или введите другой.

Вы ввели некорректные логин или пароль

Sorry that something went wrong, repeat again!