Инсомния

Где-то кошки жалобно мяукают,

Звук шагов я издали ловлю…

Хорошо твои слова баюкают:

Третий месяц я от них не сплю.

 

Ты опять со мной, моя бессонница!

Неподвижный лик твой узнаю.

Что, красавица, что, беззаконница,

Разве плохо я тебе пою?

 

Окна тканью белой занавешены,

Полумрак струится голубой…

Или дальней вестью мы утешены?

Отчего мне так легко с тобой

 

1912, Анна Ахматова

Бессонница…. Каждый хоть раз в жизни испытывал это странное состояние, когда ложишься спать, но мысли никак не отпускают, в голове прокручиваются тысячи вопросов и проблем, ворочаешься в постели целую вечность, а сон все не идет. Состояние настолько распространенное, что на него часто не обращают должного внимания, более того, ему придают некий романтический или философский оттенок как будто это благо, а не недуг.

Действительно, бессонницей (или по-научному инсомнией) часто страдают люди творческие, поэты, художники, философы, писатели, для которых ночь часто самое продуктивное время. Однако это состояние, не столь грозное на первый взгляд, может таить в себе серьезную опасность для здоровья.

Во-первых, инсомния многолика и может вызываться миллионами причин. Она может развиться и как следствие умственного или физического перенапряжения, и как следствие более серьезных органических повреждений мозга или психических заболеваний, а также выступать прогностическим признаком, например, приближающейся депрессии и некоторых других заболеваний.

Во-вторых, развитие инсомнии зависит от психотипа конкретного человека, от его образа жизни и вредных привычек и один и тот же стимул у одного человека может спровоцировать инсомнию, а у другого нет.

Чтобы как-то структурировать все разновидности инсомнии и вызывающие ее причины, была разработана классификация инсомний и критерии ее диагностирования. Согласно МКБ-10, бессонница определяется как нарушение засыпания и поддержания сна (Код АТХ: G47.0). Это клинический синдром, который включает в себя один или несколько характерных признаков:

  1. Пресомнические нарушения, т.е нарушение инициации сна: затруднение или невозможность заснуть в течение 30 и более минут;
  2. Интрасомнические расстройства, или нарушение продолжительности сна: многочисленные пробуждения (включая микропробуждения) во время сна с последующей сложностью снова заснуть, сон становится фрагментированным;
  3. Постсомнические нарушения или нарушение терминации сна: слишком раннее утреннее пробуждение с невозможностью снова заснуть;
  4. Общее ухудшение качества сна при наличии достаточного времени и условий для сна.

В любом случае, какие бы параметры сна не были нарушены, должно соблюдаться следующее: если последующее за бессонницей бодрствование каким-либо образом нарушено (дневная сонливость, слабость, сниженная внимательность и работоспособность, ухудшение памяти, плохое настроение, раздражительность и т.д.), то можно говорить о бессоннице, если же наутро и весь день самочувствие хорошее, то спешить лечиться от бессонницы не стоит.

Нужно, во-первых, отграничивать истинную инсомнию от вынужденного бодрствования, а, во-вторых, иметь в виду, что есть малоспящие люди, есть люди со своим индивидуальным режимом сна-бодрствования, есть разные хронотипы людей (совы и жаворонки).

Время сна также зависит и от возраста индивидуума (см. посты Взрослеющий сон и Онтогенез сна).  В пожилом и старческом возрасте биологические часы сдвигаются таким образом, что время отхода ко сну и время пробуждения сдвигается на более ранее время (устанавливается хронотип жаворонка).

В детском и подростковом возрасте, напротив, биологические часы настроены на засыпание и пробуждение в более поздние часы. Все попытки привести свои внутренние часы в соответствие с внешними и с социальным графиком обречены на провал и на ложные симптомы инсомнии или гиперсомнии.

Виды инсомнии

По длительности действия инсомния делится на:

Транзиторная инсомния длительностью от нескольких дней до недели. Этот вид инсомнии вызывается кратковременными стрессовыми ситуациями, такими как трансконтинентальные перелеты, изменения в рабочем графике, резкая смена обстановки, переезд на новое место и т.д. Этот вид иносмнии представляет собой приспособление (адаптацию) организма к внезапно поменявшимся условиям жизни и не требует лечения.

Кратковременная (адаптационная) инсомния длительностью не более 3 месяцев возникает, как правило, при наличии идентифицируемого фактора – производственного стресса, неблагоприятных жизненных ситуаций, межличностного конфликта, влюбленность, творческие метания. Причем стимулы могут носить как отрицательный, так и положительный характер. Этот вид инсмонии хорошо поддается лечению, которое состоит в элиминации фактора,  ее вызвавшего.

Хроническая инсомния характеризуется длительностью 3 и более месяцев. Считается, что при хронизации процесса, симптоматика отрывается от причин и существует сама по себе. Такая инсомния может быть следствием невылеченной острой инсомнии (когда человек по какой-то причине не может справиться со стрессом, вызвавшим инсомнию) или же провоцироваться другими причинами, действующими продолжительное время, как внешними (например, повышенный шумовой фон), так и внутренними (например, болевые синдромы, ночное апноэ).

Каждую из перечисленных инсомний можно разделить по степени выраженности симптомов на слабо выраженную, умеренно выраженную и выраженную инсомнии. Группа хронических инсомний классифицируется еще и по причинам, провоцирующим или поддерживающим данное заболевание:

Группа первичных инсомний:

Психофизиологическая инсомния связана с тревожностью. Тревожные типы личности, как правило, страдают от нарушений инициации сна и частых пробуждений в течение ночи. В некоторых случаях может развиться особый вид фобии – инсофобия (боязнь не заснуть). Как только человек оказывается в постели, его немедленно начинают одолевать страхи о возможном ненаступлении сна, провоцируя усиленное стремление заснуть, что углубляет нарушение сна, приводя к формированию порочного круга.

Идиопатическая инсомния характеризуется, как правило, наличием нарушений сна на протяжении всей жизни пациента с раннего детства без признаков улучшения. Причины ее неизвестны, но предполагают генетическую предрасположенность.

Парадоксальная инсомния или псевдоинсомния состоит в неправильном восприятии сна, когда пациент уверен, что совершенно не спит. Однако при жалобах на значительные нарушения сна, дневная активность не страдает, а полисомнография показывает отчетливую картину сна на ЭЭГ. Иными словами, на самом деле у них глубокий и не слишком короткий сон.

Поведенческая инсомния детского возраста. Этот вид инсомнии может возникать, когда у ребенка формируются неправильные ассоциации, связанные со сном (укачивание на руках, присутствие родителей поблизости) и при любых попытках их убрать появляется активное сопротивление ребенка, выражающееся в сокращении времени сна.

Группа вторичных инсомний:

Инсомния, связанная с нарушением гигиены сна. Наиболее распространенный вид инсомний, возникает  при несоблюдении правил гигиены сна: нерегулярное время отхода ко сну, наличие дневных эпизодов сна, употребление кофе, курение перед сном и т.д. Чаще всего возникает у подростков и пожилых людей.

Инсомния при психических расстройствах. Известно, что психические расстройства в 70% случаев сопряжены с расстройствами сна (Стрыгин, Полуэктов, 2017). Хотя этот вид инсомний и относится ко вторичным, очень часто невозможно установить причинно-следственные связи. Особенно это касается клинической депрессии. Существует целый ряд исследований, показывающих, что инсомния может являться независимым фактором риска  развития клинической депрессии (Paunio et al., 2009; Gass et al., 2010; Полуэктов, 2016), но есть не меньше других, свидетельствующих о том, что именно депрессия вызывает развитие инсомнии (Nutt et al., 2008 и др.).

Инсомния при соматических заболеваниях. Сон может нарушаться при наличии у человека хронических заболеваний внутренних органов, особенно при наличии сопутствующих болевых и дискомфортных явлений в вечернее и ночное время. Другими словами, нарушения сна являются вторичными по отношению к основному заболеванию. Среди таких заболеваний можно отметить артриты, аллергии, хроническую сердечную недостаточность, аденому простаты, дисфункцию щитовидной железы, фибромиалгию, ревматизм и гормональные сдвиги, ночное апноэ, энурез и др.

Инсомния при приеме лекарственных средств. Чаще всего этот вид инсомнии связан со злоупотреблением гипнотиков (снотворных препаратов), особенно производных барбитуровой кислоты и препаратов бензодиазепинового ряда и алкоголем. При этом отмечается развитие синдрома привыкания и эффект отмены. Прием таких препаратов как антибиотики,  антималярийные и антиаритмические препараты, стероиды, гормональные препараты бронходилататоры, антиастматические средства, антигипертензивные адренергические блокаторы центрального действия, психостимуляторы, антидепрессанты, нейролептики могут вызывать нарушения сна. Прием кофеина и курение также могут приводить к хроническому нарушению сна.

Инсомния в 1,5 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин (Полуэктов, 2016). Распространенность клинической инсомнии в популяции составляет около 10-20% (Курушина и др, 2014; Стрыгин, Полуэктов, 2017; Бочкарев и др., 2018), однако ввиду многих нюансов, связанных с данным заболеваниям, эти цифры могут доходить до 40-45% (Вейн, 1995), а у лиц пожилого возраста и до 75% (Квасневский, 2002). Связаны эти нюансы со сложностями диагностики инсомнии.

Диагностика инсомний

Для правильной и точной диагностики, пациенты должны иметь один или несколько характерных признаков инсомнии (нарушение инициации или терминации сна, поддержания сна, субъективная удовлетворенность сном и последующим бодрствованием). Однако этого мало. Нужен еще такой показатель, как частотность проявления перечисленных симптомов.

Считается, что если эпизоды бессонницы появляются 3 и более раз в неделю, то это заболевание, подлежащее соответствующему лечению, если меньше – то нет. Прежде постановки диагноза должны быть оценены такие показатели, как индивидуальный хронотип (мало и многоспящие, сова-жаворонок), профессиональная деятельность (сменный режим работы, трансконтинентальные перелеты), психотип человека, культурные особенности (наличие сиесты), сопутствующая патология (прием лекарственных препаратов, соматические, неврологические или психиатрические заболевания), имеются ли все условия для полноценного сна, и достаточное ли время ему отводится.

Тем не менее, ввиду того, что симптомы отдельных клинических форм инсомнии очень часто накладываются друг на друга, поставить диагноз и дифференцировать подтип инсомнии бывает крайне сложно. Нужно учитывать, что пациенты, страдающие инсомнией, склонны к переоценке длительности засыпания и количеств пробуждений и к недооценке продолжительности сна, что связано с их физиологическим гипервозбуждением. Именно поэтому такие оценки качества сна как индекс эффективности сна, т.е. отношение общего времени сна к времени пребывания в постели (в норме он равен 85%) становятся неинформативными.

Очень важным и наиболее информативным инструментом диагностики инсомнии выступает полисомнография, которая в отличие от субъективных опросников дает объективную картину заболевания (рис.1).

Патофизиология инсомнии

Одной из наиболее известных моделей патогенеза инсомнии является модель «трех П», которая была предложена А. Шпильманом в 1987г. Эта модель рассматривает три группы факторов, ответственных за развитие инсомнии: предрасполагающих, провоцирующих и поддерживающих. К предрасполагающим факторам относится генетическая предрасположенность, тип личности, социальные факторы и т.д. Они появляются задолго до первых симптомов инсомнии и создают неблагоприятный фон для ее развития. К провоцирующим факторам относится стрессовое воздействие. К поддерживающим – эмоциональная и соматическая гиперактивация которая в конце концов приводит к хронизации инсомнии.

Рис.2. Схематическое представление эволюции хронической инсомнии по модели «трех П» Шпильмана (источник: Полуэктов М.Г., Пчелина П.В. Хроническая инсомния: современная модель «трех П» и основанные на ней методы лечения. Журнал неврологии и психиатрии, 2015, №12, С. 141-147).

По горизонтали – ось времени, по вертикали – интенсивность действия каждого из трех факторов развития инсомнии. Пунктирная линия – гипотетическое пороговое значение интенсивности воздействия фактора, при превышении которого возникают клинические проявления инсомнии.

В структуре ЭЭГ пациентов, страдающих инсомнией, фиксируется повышенный уровень высокочастнотной бета-активности в период засыпания, в медленном и быстром сне (Perlis et al., 2001). Этот факт свидетельствует в пользу того, что патофизиологически инсомния может быть обусловлена гиперактивированным состоянием ЦНС.

Кроме того ЭЭГ страдающих инсомнией отличается большей представленностью 1 фазы поверхностного сна, частыми переходами с первой фазы на вторую и обратно с многочисленными эпизодами бодрствования. Снижается количество дельта сна, эпизодов быстрого сна и сонных веретен.

Поскольку у страдающих инсомнией мало глубокого сна, на утро и весь последующий период бодрствования они чувствуют себя разбитыми. У страдающих инсомнией пациентов, как правило, меньшее количество завершенных циклов сна (три вместо положенных 4-5).

При инсомнии выявляются признаки повышенного возбуждения в когнитивно-эмоциональной и поведенческой сферах, что может проявляться увеличением сердечных сокращений, вариабельности сердечного ритма, усилением метаболизма в течение суток, увеличением температуры тела, повышением уровня секреции адренокортикотропного гормона и кортизола (гормоны стресса), особенно в вечернее время, повышенная активность симпатической нервной системы и гиперактивация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси во время сна и бодрствования.

Физиологическая дисрегуляция этих систем и является основной причиной развития инсомнии. С помощью ПЭТ у больных инсомнией во 2 стадии сна показана повышенная активность в таких структурах мозга, как восходящая ретикулярная формация, гипоталамус, таламус, мозжечковая миндалина, гиппокамп, островковая и передняя части поясной извилины и префронтальная кора головного мозга. Иными словами повышена активность в тех структурах  мозга, которые отвечают за эмоциональные и когнитивные функции.

Последствия инсомнии

Инсомнии несут не только серьезную социо-экономическую нагрузку, но и  прямую угрозу здоровью человека. Так, хронический недосып связан с риском развития артериальной гипертензии,  инсулинорезистентности, клинической депрессии.

Данные эпидемиологиеских исследований свидетельствует о сопряженности недостатка сна с развитием гиперхолистеринемии, увеличением риска возникновения ишемии и инфаркта миокарда (Пизова, 2014). Установлено, что уровень С-реактивного белка (основного предиктора инсультов и инфарктов) возрастает при недостатке сна (Meier-Ewert et al., 2014).

Бессонница увеличивает уровень бета амилоида в мозге, что может впоследствии привести к развитию болезни Альцгеймера (Lucey, Bateman, 2014; см внизу). В норме уровень бета амилоида растет во время бодрствования и снижается во время сна (Xie et al., 2013), однако даже одна бессонная ночь приводит к его накоплению (Shokri-Kojori et al., 2018).

Точно также при хроническом недосыпе в мозге могут накапливаться и другие продукты жизнедеятельности клеток, в норме удаляемых глимфатической системой. Страдает и иммунная система, в норме активная во время сна, в частности уменьшается количество особых клеток иммунной системы – натуральных киллеров (Irwin et al., 2003). Чтобы не запускать процесс, инсомнию нужно лечить, лучше немедикаментозными, а в случае необходимости и медикаментозными средствами.

Лечение инсомнии

Лечение инсомнии до сих пор остается сложной проблемой, примерно у 40% пациентов не удается достичь стойкой ремиссии симптомов (Стрыгин, Полуэктов, 2017). На фармацевтическом рынке существует огромное количество разнообразных лекарственных средств и биологически активных добавок, позволяющих страдающим бессонницей быстро заснуть и не просыпаться в течение ночи.

По статистике, среди безрецептурных препаратов снотворные и седативные (успокоительные) средства наиболее продаваемые. Но не спешите бежать в аптеку при первых признаках инсомнии. Таблетки нужно пить только по рекомендации врача и только в крайнем случае, когда другие методы терапии не дали желаемого результата. Лечение инсомнии состоит в устранении фактора, ее вызвавшего и в нормализации непосредственно процесса сна.

Существует два подхода к лечению инсомнии:

Неспецифический (нелекарственный) – может использоваться при лечении любой формы инсомнии (методы лечения: поведенческая коррекция и психотерапия, активное изменение условий сна, нормализация гигиены сна, фототерапия, энцефалофония, иглорефлексотерапия, биологическая обратная связь, физиотерапия и др.);

Специфический (фармакологический) – нацелен на конкретную форму инсомнии, например, тревожный синдром при психическом расстройстве (метод лечения: использование фармакологических средств).

Немедикаментозная терапия является первоочередной в сравнении с фармакологической терапией, в том числе поскольку она не имеет нежелательных побочных эффектов. Она включает в себя поведенческую (активное изменение условий сна, нормализация и соблюдение правил гигиены сна) и когнитивную (представление о собственном сне) терапии (табл.1). Преимуществом поведенческой терапии инсомнии является отсутствие негативных побочных эффектов и большая длительность положительного эффекта по окончании лечения.

Метод Рекомендации
Ограничение стимуляции Ограничить внешние воздействия; укладываться спать, только если чувствуется сонливость, при отсутствии желания спать следует вставать с постели
Релаксационный Занятия со специалистом по аутотренингу, самостоятельное обучение мышечной и умственной релаксации
Когнитивная терапия Обучение с целью устранения избыточного беспокойства пациента по поводу собственного сна
Ограничение сна Уменьшение времени, проводимого в постели, до действительно занятого сном, с постепенным добавлением времени по мере консолидации сна

Стоит особо отметить такой метод немедикаментозной терапии иснмонии как светотерапия (фототерапия). Она показана, в первую очередь, пожилым людям для усиления биоритмов. Эксперимент, проведенный в 1997 году неврологом Эусом Ван Сомереном (Нидерландский институт нейробиологии, Амстердам) убедительно показал, что лампы световой терапии мощностью 2,500-10,000 люкс нормализуют биоритмы у больных Альцгеймером (рис.3).

Рис. 3. Световая терапия у пациентов с болезнью Альцгеймера: нарушенный ритм сон-бодрствование заметно усиливается благодаря световой терапии (по Шпорк, 2010)

При фармакологическом подходе лечения используют:

Бензодиазепиновые препараты – группа препаратов, которые аллостерически взаимодействуют с соответствующими рецепторами, входящими в состав ГАМКа-рецепторного комплекса. Эти препараты увеличивают сродство ГАМК к своему рецептору, способствуя тем самым большему поступлению ионов хлора внутрь нейронов, что сопровождается повышением тормозного постсинаптического потенциала и снижением нейронной возбудимости. К сожалению у этих препаратов много ограничений к применению, много противопоказаний и побочных эффектов. Более того, к ним развивается лекарственная зависимость.

Небензодиазепиновые препараты. Это, так называемые, Z-препараты (поскольку начинаются на букву «з») – зопиклон, золпидем и др. Точки приложение у них такие же, как у бензодиазепинов, но при этом меньше побочного действия. Кроме Z-препаратов в качестве гипнотиков применяются блокаторы центральных Н1-гистаминовых рецепторов (доксиламин и дифенилгидрамин).

Широкое распространение нашло также применение мелатонина. Это лекарственное средство безопасно, поскольку оно идентично эндогенному мелатонину, не обладает побочным действием, к нему не развивается лекарственная зависимость. Согласно инструкции он обладает легким снотворным действием – уменьшает время засыпания, увеличивает продолжительность и улучшает качество сна.

Однако, применение мелатонина эффективно только, если инсомния вызвана сбоями в работе биологических часов при условии его применения в правильное время суток, в остальных случаях его эффективность не отличается от плацебо (Шпорк, 2010). Имеет смысл применять мелатонин только если уровень эндогенного мелатонина ночью слишком низок, а это часто наблюдается у пожилых людей, поскольку в старости выработка эндогенного мелатонина и в целом активность эпифиза снижается.

И, наконец, последняя группа гипнотиков – антидепрессанты СИОЗС с седативным действием, такие как тразодон, доксепин. Их использование ограничено рядом побочных эффектов, однако при лечении инсомнии, развившейся на фоне депрессии, применение СИОЗС оказывается более эффективным, чем другие гипнотики (Полуэктов, Пчелина, 2017).

Препарат, как правило, выбирается исходя из образа жизни пациента, сферы его деятельности, вида и тяжести протекания инсомнии, наличия сопутствующих заболеваний и т.д.

Профилактика инсомний и гигиена сна

Профилактика инсомнии включает в себя соблюдение гигиены сна. Гигиена сна – это своего рода свод правил, направленных на «организацию среды обитания и поведения человека с целью достижения максимального качества сна» (Полуэктов, 2016). Правила гигиены сна в высшей степени заурядны, но именно их соблюдение поможет избежать неприятности, подстерегающие наш сон.

Итак, правила гигиены сна включает следующие рекомендации:

  1. Соблюдать режим сна и бодрствования, т.е. ложиться спать и вставать в одно и то же время;
  2. Перед сном ограничить уровень физической и умственной активности минимум за 3 часа до сна;
  3. Не принимать перед сном стимулирующие и нарушающие сон препараты (кофеин, кола, алкоголь), не курить минимум за 3-4 часа до сна. Алкоголь помогает расслабиться и легче заснуть, но через короткое время такой сон может прерваться и заснуть обратно будет сложнее, не зря одним из основных симптомов алкоголизма выступает бессонница;
  4. Не переедать перед сном, особенно избегать тяжелой пищи. Молочные продукты, содержащие триптофан, способствующий засыпанию, в небольшом количестве употреблять можно;
  5. Обеспечить комфортные условия для сна (минимальный уровень освещенности и шума, оптимальная температура воздуха около 18 ± 2 °С, удобная постель);
  6. Не смотреть телевизор в кровати и не пользоваться гаджетами перед сном. Показано, что уровня яркости экрана смартфона достаточно для задержки начала выработки мелатонина (он вырабатывается только в темноте), в результате уровень мелатонина падает, наблюдаются  сдвиги биоритмов (Chang et al., 2014). Ваш девиз: «кровать только для сна!» (и для секса).
  7. Постараться не спать в дневное время;
  8. Для выработки правильной ассоциации использовать кровать только для сна;
  9. Регулярно принимать прохладный душ перед сном, поскольку небольшое охлаждение тела является одним из элементов физиологии засыпания (Курушина, 2014);
  10. Не думать о проблемах перед сном. Вспомните фразу Скарлетт О’Хара из фильма «Унесенные ветром»: «Я подумаю об этом завтра». А чтобы не забыть подумать и не держать это в голове, запишите все в блокнот. Поверьте, это помогает.

Показалось интересным или полезным — подпишитесь на анонсы новых статей в наших пабликах ВКонтакте и Фейсбуке.

Добавить комментарий

Такой e-mail уже зарегистрирован. Воспользуйтесь формой входа или введите другой.

Вы ввели некорректные логин или пароль

Sorry that something went wrong, repeat again!