Протокол Розенберга

Сегодня поговорим о третьем перспективном направлении иммунотерапии в онкологии. Третье я насчитал так: первое – это ингибиторы иммунных контрольных точек, а второе – это адоптивная клеточная терапия с использованием технологии CAR-T. И, собственно, вот.

Иммунотерапия стартовала очень бодро, и ингибиторы ИКТ произвели настоящую революцию на переломе 2010х. Однако, прошло уже 10 лет, и в арсенале медицины ничего принципиально нового не появилось: есть три класса иИКТ (anti-PD1, anti-PDL1 и anti-CTLA-4), которые уже попробованы в разных комбинациях и в разных линиях почти во всех онкологических показаниях.

Чемпионом на сегодняшний день является Кейтруда® (пембролизумаб) – этот ингибитор собрал уже 12 показаний (по несколько режимов и линий на некоторые из них), включая одно молекулярное показание (microsatellite instability-high cancer).

И на этом, как я вижу, с иИКТ затык: их комбинируют друг с другом и обычной терапией, пытаются применять в адъювантных режимах, но новых прорывов не видно. Эффективность (частота ответа на лечение) иИКТ колеблется от 15 до 30% в большинстве сОлидных опухолей и от 45 до 60% в случае меланомы и MSI-H опухолей [Satya Das, Douglas B. Johnson, Journal of ImmunoTherapy of Cancer, 2019]. Что это значит? Это значит, что большинству пациентов этот класс препаратов не помогает.

Появление CAR-T тоже сначала произвело должный эффект. Однако, до сих пор одобрено только два таких препарата (Kymriah™ и Yescarta™), и оба они применяются только в онкогематологических показаниях.

И тут в исследованиях стал заметен еще один подход: новый и, в то же время, старый. Называется он адоптивная клеточная терапия с использованием Tumor Infiltrating Lymphocytes (TILs). Это словосочетание означает: лимфоциты, инфильтрирующие опухоль.

Идея метода заключается в том, чтобы взять у пациента ткань опухоли и выделить из нее инфильтрировавшие ее лимфоциты (если они там есть). Затем размножить их и активировать ex vivo, а затем вновь ввести пациенту, чтобы они опять инфильтрировали опухоль и атаковали ее клетки.

Это я сейчас очень кратко описал –

Автором и пионером этого метода стал знаменитый Steven A. Rosenberg – отец-основатель адоптивной клеточной иммунотерапии в онкологии и руководитель службы хирургии в National Cancer Institute в Бетезде, а также глава отдела опухолевой иммунологии там же.

Впервые он опубликовал результаты испытания своего метода на 86 пациентах с метастатической меланомой в 1994 году в журнале Journal of the National Cancer Institute. В том исследовании его метод позволил добиться объективного ответа на TILs у примерно трети пациентов.

С тех пор метод всё время модифицировался, и сейчас он выглядит таким образом:

• У пациента хирургически забирают материал опухоли
• Полученную ткань подвергают разрушению коллагеназами, гиалуронидазами и ДНКазами
• Через несколько дней в культуру начинают добавлять интерлейкин-2
• Лимфоциты начинают размножаться и убивать опухолевые клетки в культуре
• В культуру добавляют аллогенные клетки-фидеры (мононуклеары крови)
• Примерно через 14 дней от начала начинают собирать лимфоциты

Это – основа метода. Все модификации — вокруг концентрации интерлейкина-2, его замены на другие цитокины, длительности культивирования и добавления новых ингредиентов (например, анти-CD3, ингибиторы ИКТ), а также использования генной инженерии.

«Фидеры» – это не клетки пациента, а мононуклеары крови (лимфоциты, моноциты), полученные у доноров из банков крови. Они нужны для того, чтобы создать HLA-конфликт с лимфоцитами самого пациента. Этот конфликт формирует среду, благоприятствующую созреванию эффекторных свойств цитотоксических Т-лимфоцитов пациента, а также их активной пролиферации.

Чтобы «фидеры», выполнив свою работу, не оказались потом в организме пациента – перед добавлением в культуру их обрабатывают гамма-излучением (доза 40 Gy). Это сокращает их период жизни так, что к моменту инфузии они уже все мертвы и отмыты из готового препарата.

Перед введением препарата пациенту выполняют лимфодеплецию, то есть назначают специальный курс химиотерапии, который уничтожает лимфоциты в периферической крови, узлах и ткани.

Это нужно для того, чтобы:

• Уничтожить CD4⁺CD25⁺ Т-регуляторные клетки
• Вызывать компенсаторный выброс лимфоцитарных ростовых факторов
• «Расчистить путь» для трансплантированных клеток в ткань

По окончании этого курса пациенту вводят TILs, а затем (или одновременно) высокодозный интерлейкин-2. Он нужен, чтобы усилить эффекторные свойства трансплантированных клеток и повысить их сопротивляемость апоптозу. Однако, насчет высокодозного интерлейкина-2 консенсуса сейчас нет, и некоторые исследователи экспериментируют с другими вариантами: низкодозным ИЛ-2, ингибиторами ИКТ и коктейлями других цитокинов.

Выбор клонов

TILs – это не название конкретного лекарства, а обобщающий термин для одного из видов клеточной терапии. Его лечебный эффект зависит не только от эффективности протокола Розенберга или его модификаций, но и от того, какие именно клетки окажутся в финальном продукте.

Атаковать опухоль смогут только те лимфоциты, которые обладают специфичностью против антигенов, экспрессированных у конкретного пациента. Такие антигены делят на две группы:

• Антигены, характерные для этого типа опухоли, например, MART-1 и gp100 для меланомы
• Нео-антигены, появившиеся у конкретного пациента в результате микроэволюции опухоли

Появление нео-антигенов связано с тем, насколько опухоль склонна к мутациям и насколько в ней повреждены механизмы репарации генома (MSI-H/dMMR). Для меланомы характерно большое количество мутаций (high mutational burden). Такие опухоли, как правило, лучше отвечают на иИКТ и другие виды иммунотерапии, именно благодаря нео-антигенам –

Так вот, если во время культивирования пациентских TILs отселектировать те, которые специфичны против выявленных у пациента нео-антигенов, и оставить только такие клетки (активировать их и размножить), то эффект может получиться очень значительный.

Под катом пример того, что группа Розенберга добилась, экспериментируя с селекцией TILs у пациента с меланомой. Картинка некрасивая, так что, если вы такие не любите – не смотрите.

Суть в том, что выбор правильного клона позволил добиться полной регрессии большой опухоли, с сохранением эффекта дольше трех лет. На момент публикации статьи – рецидива заболевания так и не произошло.

В мире сейчас идет как минимум два десятка IND-исследований с TIL-therapy, и в каждом какие-то свои нюансы. В следующих постах я буду возвращаться к этой теме и расскажу об успехах TIL в других показаниях.

Показалось интересным или полезным — подпишитесь на анонсы новых статей в наших пабликах ВКонтакте и Фейсбуке.