Протокол Розенберга

Сегодня поговорим о третьем перспективном направлении иммунотерапии в онкологии. Третье я насчитал так: первое – это ингибиторы иммунных контрольных точек, а второе – это адоптивная клеточная терапия с использованием технологии CAR-T. И, собственно, вот.

Иммунотерапия стартовала очень бодро, и ингибиторы ИКТ произвели настоящую революцию на переломе 2010х. Однако, прошло уже 10 лет, и в арсенале медицины ничего принципиально нового не появилось: есть три класса иИКТ (anti-PD1, anti-PDL1 и anti-CTLA-4), которые уже попробованы в разных комбинациях и в разных линиях почти во всех онкологических показаниях.

Чемпионом на сегодняшний день является Кейтруда® (пембролизумаб) – этот ингибитор собрал уже 12 показаний (по несколько режимов и линий на некоторые из них), включая одно молекулярное показание (microsatellite instability-high cancer).

И на этом, как я вижу, с иИКТ затык: их комбинируют друг с другом и обычной терапией, пытаются применять в адъювантных режимах, но новых прорывов не видно. Эффективность (частота ответа на лечение) иИКТ колеблется от 15 до 30% в большинстве сОлидных опухолей и от 45 до 60% в случае меланомы и MSI-H опухолей [Satya Das, Douglas B. Johnson, Journal of ImmunoTherapy of Cancer, 2019]. Что это значит? Это значит, что большинству пациентов этот класс препаратов не помогает.

Появление CAR-T тоже сначала произвело должный эффект. Однако, до сих пор одобрено только два таких препарата (Kymriah™ и Yescarta™), и оба они применяются только в онкогематологических показаниях.

И тут в исследованиях стал заметен еще один подход: новый и, в то же время, старый. Называется он адоптивная клеточная терапия с использованием Tumor Infiltrating Lymphocytes (TILs). Это словосочетание означает: лимфоциты, инфильтрирующие опухоль.

Идея метода заключается в том, чтобы взять у пациента ткань опухоли и выделить из нее инфильтрировавшие ее лимфоциты (если они там есть). Затем размножить их и активировать ex vivo, а затем вновь ввести пациенту, чтобы они опять инфильтрировали опухоль и атаковали ее клетки.

Это я сейчас очень кратко описал –

Автором и пионером этого метода стал знаменитый Steven A. Rosenberg – отец-основатель адоптивной клеточной иммунотерапии в онкологии и руководитель службы хирургии в National Cancer Institute в Бетезде, а также глава отдела опухолевой иммунологии там же.

Впервые он опубликовал результаты испытания своего метода на 86 пациентах с метастатической меланомой в 1994 году в журнале Journal of the National Cancer Institute. В том исследовании его метод позволил добиться объективного ответа на TILs у примерно трети пациентов.

С тех пор метод всё время модифицировался, и сейчас он выглядит таким образом:

  • У пациента хирургически забирают материал опухоли
  • Полученную ткань подвергают разрушению коллагеназами, гиалуронидазами и ДНКазами
  • Через несколько дней в культуру начинают добавлять интерлейкин-2
  • Лимфоциты начинают размножаться и убивать опухолевые клетки в культуре
  • В культуру добавляют аллогенные клетки-фидеры (мононуклеары крови)
  • Примерно через 14 дней от начала начинают собирать лимфоциты

Это – основа метода. Все модификации — вокруг концентрации интерлейкина-2, его замены на другие цитокины, длительности культивирования и добавления новых ингредиентов (например, анти-CD3, ингибиторы ИКТ), а также использования генной инженерии.

«Фидеры» – это не клетки пациента, а мононуклеары крови (лимфоциты, моноциты), полученные у доноров из банков крови. Они нужны для того, чтобы создать HLA-конфликт с лимфоцитами самого пациента. Этот конфликт формирует среду, благоприятствующую созреванию эффекторных свойств цитотоксических Т-лимфоцитов пациента, а также их активной пролиферации.

Чтобы «фидеры», выполнив свою работу, не оказались потом в организме пациента – перед добавлением в культуру их обрабатывают гамма-излучением (доза 40 Gy). Это сокращает их период жизни так, что к моменту инфузии они уже все мертвы и отмыты из готового препарата.

Перед введением препарата пациенту выполняют лимфодеплецию, то есть назначают специальный курс химиотерапии, который уничтожает лимфоциты в периферической крови, узлах и ткани.

Это нужно для того, чтобы:

  • Уничтожить CD4+CD25+ Т-регуляторные клетки
  • Вызывать компенсаторный выброс лимфоцитарных ростовых факторов
  • «Расчистить путь» для трансплантированных клеток в ткань

По окончании этого курса пациенту вводят TILs, а затем (или одновременно) высокодозный интерлейкин-2. Он нужен, чтобы усилить эффекторные свойства трансплантированных клеток и повысить их сопротивляемость апоптозу. Однако, насчет высокодозного интерлейкина-2 консенсуса сейчас нет, и некоторые исследователи экспериментируют с другими вариантами: низкодозным ИЛ-2, ингибиторами ИКТ и коктейлями других цитокинов.

Выбор клонов

TILs – это не название конкретного лекарства, а обобщающий термин для одного из видов клеточной терапии. Его лечебный эффект зависит не только от эффективности протокола Розенберга или его модификаций, но и от того, какие именно клетки окажутся в финальном продукте.

Атаковать опухоль смогут только те лимфоциты, которые обладают специфичностью против антигенов, экспрессированных у конкретного пациента. Такие антигены делят на две группы:

  • Антигены, характерные для этого типа опухоли, например, MART-1 и gp100 для меланомы
  • Нео-антигены, появившиеся у конкретного пациента в результате микроэволюции опухоли

Появление нео-антигенов связано с тем, насколько опухоль склонна к мутациям и насколько в ней повреждены механизмы репарации генома (MSI-H/dMMR). Для меланомы характерно большое количество мутаций (high mutational burden). Такие опухоли, как правило, лучше отвечают на иИКТ и другие виды иммунотерапии, именно благодаря нео-антигенам –

Так вот, если во время культивирования пациентских TILs отселектировать те, которые специфичны против выявленных у пациента нео-антигенов, и оставить только такие клетки (активировать их и размножить), то эффект может получиться очень значительный.

Под катом пример того, что группа Розенберга добилась, экспериментируя с селекцией TILs у пациента с меланомой. Картинка некрасивая, так что, если вы такие не любите – не смотрите.

Эффект антиген-специфического клона TIL

Суть в том, что выбор правильного клона позволил добиться полной регрессии большой опухоли, с сохранением эффекта дольше трех лет. На момент публикации статьи – рецидива заболевания так и не произошло.

В мире сейчас идет как минимум два десятка IND-исследований с TIL-therapy, и в каждом какие-то свои нюансы. В следующих постах я буду возвращаться к этой теме и расскажу об успехах TIL в других показаниях.


Показалось интересным или полезным — подпишитесь на анонсы новых статей в наших пабликах ВКонтакте и Фейсбуке.

Добавить комментарий

Такой e-mail уже зарегистрирован. Воспользуйтесь формой входа или введите другой.

Вы ввели некорректные логин или пароль

Sorry that something went wrong, repeat again!

2комментария

сначала новые
по рейтингу сначала новые по хронологии
1
Ксения

А в России проходят исследования?

Автор2
Андрей

Я пока таких не видел. Следите за рубрикой Радар - если что-то появится, я туда добавлю.