Контраст возможностей

В период противостояния политических интересов России и США, неизбежно повлекшего за собой противостояние российского общества американскому, мне, молодому врачу-онкологу провинциального онкодиспансера на 200 коек, посчастливилось побывать в одном из крупнейших медицинских центров мира, ведущем онкоцентре США – MD Anderson Cancer Center при университете Техаса.

Уже 10 лет MD Anderson стабильно занимает верхние строчки ежегодного рейтинга U.S.News and World Report’s annual “Best Hospitals” survey”. Как я оказалась в «онкоцентре мечты» и чем занималась – расскажу в следующих постах, а пока мне хочется познакомить наших читателей с частью американской системы здравоохранения, совершенно не похожей на то, к чему  привыкли пациенты в России.

Миссия MD Anderson Cancer Center наглядно изображена на его логотипе – вычеркнуть онкологические заболевания из жизни населения штата Техас. По официальным данным в 2014г в MD Anderson было осмотрено амбулаторно более 1,3 миллиона пациентов не только со всей Америки, но и со всего мира.

Как известно, самый действенный путь избавления от онкозаболеваний – это их первичная и вторичная профилактика, т.е. выявление и устранение факторов риска развития «рака», пропаганда здорового образа жизни и лечение хронических предраковых заболеваний.  Этим целям в MD Anderson служат The Duncan Family Institute for Cancer Prevention and Risk Assessment и The Lyda Hill Cancer Prevention Center. На базе последнего для пациентов разрабатываются персонализированные стратегии по устранению факторов риска, модификации образа жизни и проведению химиопрофилактики, а также скрининговые мероприятия для выявления ранних стадий онкозаболеваний.

Кто выполняет эти задачи в нашей стране? Ответ прост – врачи первичного звена: участковые терапевты и врачи общей практики. Ознакомлены ли вы со своей персональной стратегией онкопрофилактики?

В течение трех недель я наблюдала за работой амбулаторной клиники и стационарного отделения «Лимфома/Множественная миелома», расположенных в главном здании MD AndersonThe R.Lee Clark Clinic Building, названного в честь его первого президента.

центр MD Anderson

На протяжении всего этого времени меня не покидало ощущение пребывания в пятизвездочном отеле. В одноместных палатах стационарного отделения, расположенного на 15 этаже клиники, были всевозможные удобства, современно оборудованные функциональные кровати и  прекрасный вид из окна, а главное – вежливый служебный персонал и никакого «больничного запаха».

палата в MD Anderson

Есть ли смысл сравнивать с теми условиями, в которых пребывают наши пациенты? Думаю, что нет: их условия финансируются иначе – из других источников, по другим схемам и в несопоставимых объемах. Только вот люди те же… Как бы исправно они ни платили налоги, как бы долго ни работали во благо нашего государства, оно все равно не оставляет выбора — в каких условиях лечиться.

Представим молодого пациента с диагнозом лимфома Ходжкина с ранней стадией и благоприятным прогнозом. Диагностика этого заболевания в России и США идентична, но невозможно оставить без внимания два ключевых момента:

  • каждый диагноз «лимфома» должен быть подтвержден методом иммуногистохимии, беспрекословно, что не всегда можно сделать в наших условиях, виной тому недостаточное финансовое обеспечение (большинству пациентов приходится оплачивать исследование самостоятельно), а также дефицит кадров – грамотных экспертов-гемопатологов;
  • другим важным методом диагностики и стадирования ЛХ является ПЭТ/КТ – метод, совмещающий в себе позитронно-эмиссионную и компьютерную томографию. В MD Anderson ПЭТ/КТ выполняется всем пациентам до начала лечения, в процессе и после его окончания. В России ПЭТ/КТ установок крайне мало, в частности на весь Дальний Восток – один аппарат, не способный выполнить такой объем исследований для пациентов с лимфомами, поэтому исследование, чаще всего, выполняется однократно — после окончания всех курсов терапии.

Так выглядит аппарат ПЭТ/КТ и полученные на нем снимки пациента.

ПЭТ-КТ

После того, как пациент успешно прошел этап обследования, и ему установлен вышеозвученный диагноз, большинство врачей произносят заветные слова о том, как хорошо данное заболевание поддается лечению, и шанс достижения стойкой ремиссии превышает 90%.

Любое химиотерапевтическое отделение в России способно обеспечить первичному пациенту с диагнозом лимфома Ходжкина первую линию лекарственной терапии. Тактика MD Anderson в отношении всех пациентов с диагнозом лимфома Ходжкина, независимо от стадии и прогноза – схема ABVD (адриамицин, блеомицин, винбластин и дакарбазин) в первой линии.

В России выработана тактика так называемой риск-адаптированной терапии, поэтому пациентам с ранней стадией и благоприятным прогнозом также назначают схему ABVD, но не теряют своей актуальности и такие режимы как BEACOPP-14 и BEACOPP-esc (блеомицин, этопозид, доксорубицин, циклофосфамид, винкристин, прокарбазин и преднизолон) для пациентов с неблагоприятным прогнозом либо III-IV стадией заболевания.

Как показали результаты исследования NCT01251107, эти режимы не уступают схеме ABVD по эффективности, но заметно превосходят ее по токсичности, так почему же они по-прежнему используются в России? Наши врачи идут на такое достаточно агрессивное лечение из-за отсутствия возможности оценить эффект терапии после 2-4 курсов ABVD у пациентов с неблагоприятным прогнозом, сравнить результат с исходным ПЭТ/КТ и, в случае неудачи, своевременно перевести пациента на более интенсивное лечение с последующей аутотрансплантацией стволовых кроветворных клеток. А проще говоря – виной всему дефицит трансплантационных коек как запасной план для пациентов, не ответивших на терапию «малой кровью», т.е. ABVD.

Вернемся к пациенту, у которого, несмотря на раннюю стадию и благоприятный прогноз, первая линия терапии не позволила достигнуть полной/частичной ремиссии, а в худшем случае – произошло прогрессирование заболевания. По-прежнему, вторую линию терапии лимфомы Ходжкина пациент может получить в любом химиотерапевтическом отделении в нашей стране.

В MD Anderson отдают предпочтения схеме ICE (ифосфамид, карбоплатин, этопозид), иногда применяются такие схемы как DHAP (ритуксимаб, дексаметазон, цитарабин, цисплатин) и IGEV (ифосфамид, гемцитабин, винорелбин, преднизолон), которым отдается большее предпочтение в России. Но, после 2-4 курсов по данным схемам пациенту необходимо пройти аутотрансплантацию стволовых кроветворных клеток. И, как уже было сказано выше, из-за отсутствия трансплантационных коек дальнейшее лечение пациента в провинциальном онкодиспансере заканчивается, а вот в MD Anderson оно только начинается.

Для пациентов, кто спрогрессирует после аутологичной трансплантации стволовых клеток в США есть такие варианты лечения, как использование брентуксимаба (Adcetris®; моноклональное антитело-конъюгата против CD30) и аллогенная трансплантация костного мозга (т.е. от донора). В России пациенты тоже могут получить такое лечение, но только в порядке исключения и при наличии особых человеческих качеств: стрессоустойчивость и сверхнапористость.

Когда я смотрела на безмятежное лицо молодой американской девушки, внешность которой кричала о её «rednecks»-происхождении и образе жизни, а значит и невысоком материальном достатке, не помешавшем ей пройти через ABVD, ICE, брентуксимаб, аутотрансплантацию и клиническое исследовании с ингибитором PD-1 ниволумабом, я невольно задалась вопросом:  осознают ли американцы какой процент населения нашей планеты может рассчитывать на подобный объем лечения? И какой ценой дается такое лечение за пределами США?

Для себя я сделала вывод, что пациенты со всей Америки едут в MD Anderson, прежде всего, за возможностью выйти за рамки стандартной химиотерапии 1 — 2 линии. Они знают, что медицина способна на большее.

Добавить комментарий

Такой e-mail уже зарегистрирован. Воспользуйтесь формой входа или введите другой.

Вы ввели некорректные логин или пароль

Sorry that something went wrong, repeat again!

9комментариев

сначала новые
по рейтингу сначала новые по хронологии
1
серый тамбов

Деньги вбухали в Тамбовскую медицину не малые, за что низкий поклон. А вот про кадры забыли. У нас очень часто в онкоцентре можно услышать: "Если пациент очень хочет жить, медицина здесь бессильна". Всем крепкого здоровья и удачи.

Автор2

Спасибо за Ваш комментарий. Наша система здравоохранения очень далека от совершенства. В каждом регионе свои проблемы:где то кадров нет достойных, а где то материально-технической базы. Например, в нашем отделении химиотерапии есть прекрасные специалисты, ответственные, образованные и бескорыстные, все документы на ВМП, выписки и консультации на центральные базы делаем по мере необходимости в свободное от работы время,и благодарности ни от кого не ждем. Это вопрос личностных качеств, плохого человека невозможно научить порядочности. К вопросу о том,что онкопациентов можно вылечить с легкостью при знании дела, скажу Вам,что одного лишь знания при этом недостаточно, большинство онкозаболеваний требуют качественной диагностики (особенно морфологической!) и дорогостоящего лечения. А денег у МЗ как-будто бы и нет. Не представляете как трудно реализовать свои знания/умения в условиях отсутствия дорогостоящих методов исследования и лекарственного лечения. И от ПЭТ/КТ мы бы не отказались) а вот нам выделили 40 квот на всю область на год, мы одних лимфом только в 2 раза больше за год пролечиваем,а ведь ПЭТ/КТ показана и при других онкозаболеваниях. Вот так и работаем.

3
серый тамбов

Даже морфологическая диагностика в Тамбове при поддержке Воронежского онкоцентра даёт достаточно точный результат (пусть даже через 2 недели). Но представьте себе только в одной семье 4 случая просто раздолбайства со стороны персонала.
1. Муж 25 лет. Ошибочно диагностирован плосколеточный рак желудка. (Перепутали результат анализа). Истинный "владелец" данного заболевания об этом так и не узнал.
2. Жен. 50 лет. РМЖ. 3ст.. Ожёг лёгких при проведении ЛТ. В легких спустя год ни кто ни чего разобрать не может - каша.
3. Жен. 40 лет. РМЖ. 2 ст. При чтении ПЭТ КТ ошибочно определён метастаз в лёгких (по словам онколога из центра им. Блохина). Ожёг левой руки при проведении ХТ. ХТ приостановлена. Ожёг лёгких при проведении ЛТ. В лёгких - каша ни кто ни чего определить не может.
В обоих случаях с ожогом лёгких гамма - аппарат неисправен.
4. Жен 40 лет ЛГМ ЛХ. ст.2А при проведении биокопп-14. Введение золодекса в первый день химии. На третьем курсе при положительной динамике отменяет восьмой день химии и переводит на 21 день. Причина лейкоциты - 2,5. ЦУ у них такое. Даже РОНЦ со своими рекомендациями им не указ. В Москве в ГНЦ при рассказе на нас смотрели большими глазами.
Понимаете в чём разница. Врач-умница если не уверен - позвонит проконсультируется и если даже сомневается укажет в выписке что принял решение после консультаций с ....т.п. А здесь совсем беда. Сомневаюсь что наши врачи совсем глупцы, в чём то они всё таки специалисты. Просто каждый должен заниматься своим делом. Но система к сожалению завалила их не только "разношёрстными больными", и бумагой, но и оградила их от ответственности, а статистику если что у нас подправят.
Я не плачусь, у меня просто глаза уже сухие и эмоций нет. Я хочу чтоб у нас всё было как в Техасе, но не глядя на всё происходящее..... грустно, просто грустно.

4
серый тамбов

В Тамбове есть неплохо оборудованный онкоцентр (ПЭТ-КТ, КТ, любые анализы, первая линия гарантирована). Но максимум, что для Вас смогут сделать естественно не "просто так", это избавить Вас от стояния в очереди на КТ, биопсию, МРТ и анализ крови. А дальше Вас ждёт врач онколог - специалист широкого профиля которому, что РМЖ, что ЛХ лечить разницы нет. Специалистов просто в этом онкоцентре нет. Ребятам скажут завтра глиомобластомами заниматься и раздадут методички. Они скажут "есть!" и начнут "лечить". При этом, что бы получить бумагу на ВТП надо естественно знать "Дядь Васю" и приготовить "благодарность". На самом деле прочитав про Техасский онкоцентр лишний раз убедился в близорукости руководства моего государства. В моей семье два десятка активных человек просто выбиты из жизненного ритма из-за онкологических болезней родственников. Которых с лёгкостью можно вылечить при адекватном подходе и знании дела со стороны врачей. А у нас "Может вы в интернете поищете .... а то я Вам порекомендую а вам не подойдёт", то "Может Вам в Москву съездить...." - Это слова химиотерапевта, причём случай вполне рядовой.

5
Григорий

стрессоустойчивость и сверхнапористость,о дааа!!!
В нашем городе Барнауле выстроили и запустили окоцентр (Надежда) с корпусом высокотехнологичного оборудования ,приведу два личных примера .
Прослышав о госпрограмме профилактики рака ,я напрямую обратился с полисом ОМС в регистратуру приведя с собой близких родственников, уже преклонного возраста .
Первое с чем пришлось столкнуться на этапе регистрации :нас категорический не хотели принимать без направления терапевта (это учитывая ,что программа профрака на тот момент существовала уже не один год ) после выяснения всех юридических тонкостей у заведующей онкоцентра,удалось пробиться на регистрацию ,получить направление на анализ крови (онкомаркёров) и приём онколога !
Специалист осматривает ,расспрашивает и в некоторых случаях,( в нашем случае это было УЗИ молочных желез и флюорографию ) рекомендует пройти по месту жительства ,что очень затруднительно ,так как на это надо потратить целый массив времени,от получения талона к терапевту (в нашем случае это занимание очереди в 5ч30 мин утра у ещё закрытых дверей поликлиники и если повезёт то время талона в среднем через 2 недели ) с флюорографией проще ,но опять же надо дополнительно найти время и просто сходить!
Результат : женщина 55 лет с результатом онкоцентра 30% вероятности онкологии(это результат считается в пределах нормы её возраста ) направляется с рекомендациями пройти флюорографию по месту жительства ,она со спокойной душой что 30% это норма проходит флюрографию через 5 месяцев (там затемнения) в последствии выясняется 4 стадия рака лёгких !
Зачем спрашивается это высокотехнологичный корпус в онкоцентре если онколог направляет к терапевту по месту жительства!?(это риторический вопрос )

6
Андрей Саватеев

Сделать флюшку на месте, пусть даже за деньги, они не в состоянии?

7
Григорий

Считаю что культура следить за своим здоровьем в нашей стране не развита, я не имею ввиду культуру спортивного образа жизни и питание среди молодёжи и это впрочем желает оставлять лучшего и большего!!
Население привыкло обращаться к врачам лишь когда уже не возможно терпеть боль.
Проблема эта складывалась из многих факторов,один из них я привел в примере (пришли на профилактику по госпрограмме )а нас не хотели регистрировать без направления терапевта,что бы попасть к терапевту надо совершить подвиг и так далее ..
Самое обидное ,что человек ,о котором идёт речь делала флюшку каждый год в одно и то же время весной,а визит к онкологу у нее был запланирован тоже в это время и после такого (углублённого ) анализа крови на онкомаркёры она решила не спешить на флюрографию ,а пройти её при наличии свободного времени летом !Хотя когда она шла туда думала ,что флюшка и кровь будет включена в обследовании в одном месте!!
Кроме того сделать платно то что можно сделать бесплатно для многих наших сограждан это неприемлемо к сожалению ,а пойти на следующий день по месту жительства в поликлинику и после ещё за результатами анализа, нужно распланировать время и силы заново!
А самое обидное ,что когда в очередной раз (уже другого человека ) послали те же специалисты на УЗИ молочных желез по месту жительства ,вопрос решился на месте настоянием сделать это незамедлительно у них же в центре, в соседнем корпусе с предназначенным для этого оборудованием !!Оказывается все просто ,врачи стараются не нагружать своё учреждение !! вот такая вот хорошая инициатива как профилактика рака ,разбилась о недобросовестность и формализм - жесть!!!

Автор8

Григорий, спасибо,что поделились Вашим опытом. Да, действительно, запись в специализированные онкоцентры, к сожалению,ведется на несколько недель вперед и попасть на бесплатный прием нелегко... Если речь идет о программе онкопрофилактики, то не совсем понятно,зачем необходимо направление от терапевта,т.к. по существу,если вы уже были у терапевта на приеме,то он и должен был выполнить для Вас все мероприятия по онкопрофилактике,это его работа,онкоцентру в таком случае нечего добавить. И ,кстати, онкомаркеры не являются средством профилактики и даже скрининга онкозаболеваний, они необходимы нам в процессе лечения. Флюорография также давно уже признана неэффективным методом скрининга рака легкого,в Америке - это спиральная компьютерная томография. Надеюсь,не везде ситуация настолько печальна как в вашем онкоцентре.

9
Григорий

Дарья спасибо за внимание!) Насколько мне известно программа профилактики рака не подразумевает направление терапевта , желающий может прийти напрямую в цент ,а уж какие стандарты заявлены в программе по стране ,такие центр и выполняет,знаю что генетический анализ обязаны делать женщинам детородного возраста до 40 лет на женские темы !
Моё мнение этого не достаточно ,что бы громко называться ПРОГРАММОЙ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА!
Хотя нет,в защиту скажу :по моим рекомендациям знакомая - знакомой обнаружила в начальной стадии опухоль груди, мать троих детей 39 лет ,как обстоят её дела на сегодняшний день не знаю ,но помню что вовремя, говорили !
Ещё раз Дарья спасибо ,ждём дальнейших заметок ! Интересно узнать как в Японии ,есть там кто из ваших?)