Контраст возможностей

В период противостояния политических интересов России и США, неизбежно повлекшего за собой противостояние российского общества американскому, мне, молодому врачу-онкологу провинциального онкодиспансера на 200 коек, посчастливилось побывать в одном из крупнейших медицинских центров мира, ведущем онкоцентре США – MD Anderson Cancer Center при университете Техаса.

Уже 10 лет MD Anderson стабильно занимает верхние строчки ежегодного рейтинга U.S.News and World Report’s annual “Best Hospitals” survey”. Как я оказалась в «онкоцентре мечты» и чем занималась – расскажу в следующих постах, а пока мне хочется познакомить наших читателей с частью американской системы здравоохранения, совершенно не похожей на то, к чему  привыкли пациенты в России.

Миссия MD Anderson Cancer Center наглядно изображена на его логотипе – вычеркнуть онкологические заболевания из жизни населения штата Техас. По официальным данным в 2014г в MD Anderson было осмотрено амбулаторно более 1,3 миллиона пациентов не только со всей Америки, но и со всего мира.

Как известно, самый действенный путь избавления от онкозаболеваний – это их первичная и вторичная профилактика, т.е. выявление и устранение факторов риска развития «рака», пропаганда здорового образа жизни и лечение хронических предраковых заболеваний.  Этим целям в MD Anderson служат The Duncan Family Institute for Cancer Prevention and Risk Assessment и The Lyda Hill Cancer Prevention Center. На базе последнего для пациентов разрабатываются персонализированные стратегии по устранению факторов риска, модификации образа жизни и проведению химиопрофилактики, а также скрининговые мероприятия для выявления ранних стадий онкозаболеваний.

Кто выполняет эти задачи в нашей стране? Ответ прост – врачи первичного звена: участковые терапевты и врачи общей практики. Ознакомлены ли вы со своей персональной стратегией онкопрофилактики?

В течение трех недель я наблюдала за работой амбулаторной клиники и стационарного отделения «Лимфома/Множественная миелома», расположенных в главном здании MD AndersonThe R.Lee Clark Clinic Building, названного в честь его первого президента.

центр MD Anderson

На протяжении всего этого времени меня не покидало ощущение пребывания в пятизвездочном отеле. В одноместных палатах стационарного отделения, расположенного на 15 этаже клиники, были всевозможные удобства, современно оборудованные функциональные кровати и  прекрасный вид из окна, а главное – вежливый служебный персонал и никакого «больничного запаха».

палата в MD Anderson

Есть ли смысл сравнивать с теми условиями, в которых пребывают наши пациенты? Думаю, что нет: их условия финансируются иначе – из других источников, по другим схемам и в несопоставимых объемах. Только вот люди те же… Как бы исправно они ни платили налоги, как бы долго ни работали во благо нашего государства, оно все равно не оставляет выбора — в каких условиях лечиться.

Представим молодого пациента с диагнозом лимфома Ходжкина с ранней стадией и благоприятным прогнозом. Диагностика этого заболевания в России и США идентична, но невозможно оставить без внимания два ключевых момента:

  • каждый диагноз «лимфома» должен быть подтвержден методом иммуногистохимии, беспрекословно, что не всегда можно сделать в наших условиях, виной тому недостаточное финансовое обеспечение (большинству пациентов приходится оплачивать исследование самостоятельно), а также дефицит кадров – грамотных экспертов-гемопатологов;
  • другим важным методом диагностики и стадирования ЛХ является ПЭТ/КТ – метод, совмещающий в себе позитронно-эмиссионную и компьютерную томографию. В MD Anderson ПЭТ/КТ выполняется всем пациентам до начала лечения, в процессе и после его окончания. В России ПЭТ/КТ установок крайне мало, в частности на весь Дальний Восток – один аппарат, не способный выполнить такой объем исследований для пациентов с лимфомами, поэтому исследование, чаще всего, выполняется однократно — после окончания всех курсов терапии.

Так выглядит аппарат ПЭТ/КТ и полученные на нем снимки пациента.

ПЭТ-КТ

После того, как пациент успешно прошел этап обследования, и ему установлен вышеозвученный диагноз, большинство врачей произносят заветные слова о том, как хорошо данное заболевание поддается лечению, и шанс достижения стойкой ремиссии превышает 90%.

Любое химиотерапевтическое отделение в России способно обеспечить первичному пациенту с диагнозом лимфома Ходжкина первую линию лекарственной терапии. Тактика MD Anderson в отношении всех пациентов с диагнозом лимфома Ходжкина, независимо от стадии и прогноза – схема ABVD (адриамицин, блеомицин, винбластин и дакарбазин) в первой линии.

В России выработана тактика так называемой риск-адаптированной терапии, поэтому пациентам с ранней стадией и благоприятным прогнозом также назначают схему ABVD, но не теряют своей актуальности и такие режимы как BEACOPP-14 и BEACOPP-esc (блеомицин, этопозид, доксорубицин, циклофосфамид, винкристин, прокарбазин и преднизолон) для пациентов с неблагоприятным прогнозом либо III-IV стадией заболевания.

Как показали результаты исследования NCT01251107, эти режимы не уступают схеме ABVD по эффективности, но заметно превосходят ее по токсичности, так почему же они по-прежнему используются в России? Наши врачи идут на такое достаточно агрессивное лечение из-за отсутствия возможности оценить эффект терапии после 2-4 курсов ABVD у пациентов с неблагоприятным прогнозом, сравнить результат с исходным ПЭТ/КТ и, в случае неудачи, своевременно перевести пациента на более интенсивное лечение с последующей аутотрансплантацией стволовых кроветворных клеток. А проще говоря – виной всему дефицит трансплантационных коек как запасной план для пациентов, не ответивших на терапию «малой кровью», т.е. ABVD.

Вернемся к пациенту, у которого, несмотря на раннюю стадию и благоприятный прогноз, первая линия терапии не позволила достигнуть полной/частичной ремиссии, а в худшем случае – произошло прогрессирование заболевания. По-прежнему, вторую линию терапии лимфомы Ходжкина пациент может получить в любом химиотерапевтическом отделении в нашей стране.

В MD Anderson отдают предпочтения схеме ICE (ифосфамид, карбоплатин, этопозид), иногда применяются такие схемы как DHAP (ритуксимаб, дексаметазон, цитарабин, цисплатин) и IGEV (ифосфамид, гемцитабин, винорелбин, преднизолон), которым отдается большее предпочтение в России. Но, после 2-4 курсов по данным схемам пациенту необходимо пройти аутотрансплантацию стволовых кроветворных клеток. И, как уже было сказано выше, из-за отсутствия трансплантационных коек дальнейшее лечение пациента в провинциальном онкодиспансере заканчивается, а вот в MD Anderson оно только начинается.

Для пациентов, кто спрогрессирует после аутологичной трансплантации стволовых клеток в США есть такие варианты лечения, как использование брентуксимаба (Adcetris®; моноклональное антитело-конъюгата против CD30) и аллогенная трансплантация костного мозга (т.е. от донора). В России пациенты тоже могут получить такое лечение, но только в порядке исключения и при наличии особых человеческих качеств: стрессоустойчивость и сверхнапористость.

Когда я смотрела на безмятежное лицо молодой американской девушки, внешность которой кричала о её «rednecks»-происхождении и образе жизни, а значит и невысоком материальном достатке, не помешавшем ей пройти через ABVD, ICE, брентуксимаб, аутотрансплантацию и клиническое исследовании с ингибитором PD-1 ниволумабом, я невольно задалась вопросом:  осознают ли американцы какой процент населения нашей планеты может рассчитывать на подобный объем лечения? И какой ценой дается такое лечение за пределами США?

Для себя я сделала вывод, что пациенты со всей Америки едут в MD Anderson, прежде всего, за возможностью выйти за рамки стандартной химиотерапии 1 — 2 линии. Они знают, что медицина способна на большее.

Добавить комментарий

Такой e-mail уже зарегистрирован. Воспользуйтесь формой входа или введите другой.

Вы ввели некорректные логин или пароль

Sorry that something went wrong, repeat again!

9комментариев

сначала новые
по рейтингу сначала новые по хронологии