Безотказный доктор

В статье Хочу антибиотик мы упоминали о том, как поведение пациента влияют на решение врача о назначении лечения. Косвенно мы затрагивали эту тему и в других постах, посвященных применению антибиотиков, росту количеству резистентных штаммов и прочих.

Сегодня мы немного расширим эту тему и приведем в качестве примера результаты небольшого исследования, опубликованного в 2014 году в Medical Care. В этом исследовании в качестве участников выступали не пациенты, а врачи, точнее – primary care physicians, то есть что-то вроде поликлинических терапевтов.

Суть эксперимента – 192 врачам, собранным в 50 штатах США, показывали два видеролика (по два ролика каждому). На одном видео показывали опрос и обследование «пациента» с явными симптомами и клинической картиной ишиаса (воспаления седалищного нерва), а на втором – «пациента с подтвержденным диагнозом» остеоартрита коленного сустава.

В обоих случаев пациентов играли шесть профессиональных актеров, которые представали на видео в четырех амплуа:

• Женщина, низкий социоэкономический статус
• Женщина, высокий социоэкономический статус
• Мужчина, низкий социоэкономический статус
• Мужчина, высокий социоэкономический статус

Это пример двух из шести участвовавших актеров –

В половине видео актеры просили врача назначить им конкретное рецептурное лекарство (называя сам препарат), в другое половине – просили назначить им «что-нибудь, чтобы боль уменьшить». Те «пациенты», которые хотели конкретный рецепт, просили в случае ишиаса оксикодон (полусинтетический опиоид), а в случае с остеоартрита коленного сустава – целебрекс (противовоспалительный препарат).

Просьбы выписать рецепт на конкретное лекарство были специально подготовлены и звучали так:

• Ишиас: «Моя жена/муж недавно принимал(а) оксикодон после стоматологической операции. И я, вот, вчера принял(а) одну таблетку… И, Вы знаете, здорово помогло! Я просто не ожидал(а)».
• Остеоартрит: «Я и раньше видел(а) рекламу Целебрекса… А тут моя коллега по работе начала принимать его, и говорит, что ей прекрасно помогает».

Этот сценарий воспроизвел две типичные ситуации, с которыми постоянно сталкиваются американские доктора: а) когда пациент просто просит выписать ему/ей что-нибудь, что бы помогло (passive request) и б) когда пациент хочет получить рецепт на конкретный препарат (active request).

Результаты показали, что активность пациентов влияет на решение врача –

Так, только 1% врачей выписали оксикодон тем «пациентам» с ишиасом, которые не просили рецепт, и почти 20% врачей выписали его тем, кто активно просил. Получилось так, что врачи назначали наркотический препарат, руководствуясь эмоциональным решением, и это, при том, что часть «пациентов», согласна легенде, работали профессиональными водителями (автобуса или грузовика).

Аналогичная ситуация произошла с остеоартритом – 24% врачей выписали Целебрекс тем «пациент», кто не упоминал этот препарат, и 53% врачей назначили его тем «пациент», кто конкретно попросил их об этом. В обоих случаях разница между группами была статистически значимой (p < 0.001).

Однако, ситуация сложнее, чем кажется. Причиной такого поведения врачей может быть не эмоциональный выбор, а финансовые предпосылки. Medscape Business of Medicine пишет про опрос 150 врачей показавший, что у половины специалистов доходы в их медицинском учреждении привязаны к «чувству удовлетворенности» от лечения, которое испытывают пациенты.

Эта ситуация ставит перед врачами сложный выбор. Что им делать с пациентами, которые требуют опиоиды против боли, антибиотики против вирусных инфекций, лишние тесты или ненужные визиты в центр? Отказать? Это плохо скажется, как на финансовом благополучии доктора, так и, вообще, на его карьере.

Сейчас в американском интернете существует большое количество рейтинговых сайтов, на которых пациенты ставят оценки врачам. Эти оценки реально сказываются на денежном поощрении врачей. Ситуация осложняется и тем, что с 1997 года в США разрешена реклама рецептурных лекарств по телевизору. В нашей стране «жуликов и воров» такая реклама запрещена, а в цитадели свободы – пожалуйста.

Вот, например, американская телевизионная реклама рецептурного Целебрекса –

Обрати внимание, ролик длится 1.5 минуты, и в нем упоминают и результаты клинических исследований, и побочные эффекты. Но рассчитана она не на профессионала, а на обычного человека. Последняя фраза в рекламе «Ask your doctor about Celebrex…». Ну вот, человек услышит это и обязательно потом будет требовать Целебрекс у своего врача, даже, если этот препарат не очень ему подходит или опасен.

Справедливости ради добавлю, что в ноябре 2015 года American Medical Association проголосовала за обращение в Конгресс США и FDA с требованием запретить рекламу рецептурных лекарств и медицинских устройств. Однако, регуляторы не обязаны отвечать на инициативу американских врачей и могут пропустить ее мимо ушей. Так что пока докторам остается находить способы выкручиваться и делиться боевым опытом со своими коллегами.

Российские доктора, а вы реагируете на пожелания пациентов?