Синдром раздраженной кишки

синдром раздраженной кишки

СРК – одно из частых (в среднем 11% людей на Земле страдают от этого) функциональных нарушений пищеварения, в основе которого нет ни биохимических, ни анатомических изменений, которые можно было бы обнаружить существующими методами диагностики.

Органических причин нет, а симптомы есть. Наиболее типичные из них это боль в животе, чувство дискомфорта там же, проблемы со стулом и метеоризм. Степень тяжести этих клинических проявлений может варьировать от почти незаметных до значительно ухудшающих качество жизни.

Ключевой особенностью функциональных нарушений пищеварения вообще и СРК в частности является взаимосвязь симптомов со стороны ЖКТ с такими состояниями, как:

  • Болевые синдромы
  • Синдром гиперактивного мочевого пузыря
  • Мигрень
  • Депрессия и тревоги
  • Синдром хронических тазовых болей (его считают еще одной из форм простатита)

Вот подробная диаграмма заболеваний и синдромов, связанных с СРК (жмите, кликабельно) –

СРК психосоматика

На ум приходят прекрасные румяные отличницы из медицинских вузов, старательно заучивавшие многочисленные классификации и определения, и ведущие раздельные конспекты по неврологии, эндокринологии и иммунологии.

Увы, Природа в институтах не обучалась. У нее своя логика.

Какова связь между процессами, протекающими в пищеварительной, мочеполовой и центральной нервной системах? Если верная гипотеза собственной нервной системы пищеварительного тракта, о которой я начал рассказывать в статье Окно в брюшной мозг, возможно, внепищеварительные симптомы – это «отражение» нервной системой того, что происходит в кишке, запитанное, в том числе, через взаимодействие с иммунной системой и целостность эпителиального барьера кишки.

Как распознать СРК?

В США врачи ставят диагноз СРК (Irritable bowel syndrome; IBS) на основании клинической картины и выделяют четыре варианта течения этого синдрома:

  • IBS-C – боль или дискомфорт с преимущественными запорами
  • IBS-D – боль или дискомфорт с преимущественными диареями
  • IBS-M – боль или дискомфорт с запорами и диареями (смешанный тип)
  • IBS-U – все остальные варианты (unsubtyped)

Так же по клиническим признакам СРК отличают от других идиопатических (это когда нет очевидной органической причины) функциональных расстройств пищеварения, например, функциональной диспепсии и функционального гастроэзофагеального рефлюкса.

СРК протекает с периодами спонтанных ремиссий и обострений, что значит, что улучшение состояния пациента обычно происходит само по себе. Однако, в любом случае, этиотропных лекарств против СРК пока что нет. Единственное, что может дать современная медицина – это облегчение симптомов.

Однако, что связывает СРК с этими особенности – пока не ясно. Данные о том, что СРК часто встречается в той или иной форме сразу у нескольких членов семьи, вероятно, свидетельствует о наследуемых факторах, предрасполагающих к развитию этого синдрома.

Ключевой механизм патогенеза СРК, как его понимают сейчас, выглядит так (жмите, кликабельно) 

патогенез СРК

Нарушаются нормальные взаиморегулирующие отношения между проницаемостью эпителиального барьера слизистой кишки, качественного и количественного состава микробиоты, наличия пищевых аллергенов и желчных кислот, с одной стороны, и работой гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, иммунной системы и энтеральной нервной системы, с другой стороны.

Конкретно каждый из этих элементов патогенеза будем разбирать в отдельных постах, а пока вернемся к практике.

Как правильно диагностировать СРК?

Вопрос не праздный, так как, если симптомы этого состояния воспринимать вне контекста возможного СРК, то бродить по врачам и впустую тратить время, деньги, и возможно здоровье можно бесконечно долго.

Основной принцип диагностики заключается в одновременном наличии характерных кишечных и внекишечных симптомов с одновременным отсутствием их органической причины (нет ничего криминального и «подходящего» на УЗИ, эндоскопии, в лабораторных анализах и так далее).

Благодаря повальному распространению лабораторных и инструментальных методов диагностики большинство врачей предпочитают перебрать все возможные причины симптомов и методом исключения остановиться на диагнозе СРК.

Но в США рекомендовано делать не так. В большинстве случаев хватает клинических признаков, суммированных в диагностических критериях ROME IV, которые, я надеюсь, скоро появятся в свободном доступе (пока их раздают только за деньги).

Критерии предыдущей версии, ROME III, выглядели так:

  • Боль или дискомфорт в животе
  • Нарушения стула (понос, запор или чередование)
  • Эти симптомы возникают как минимум в 3 дня за месяц за последние 3 месяца
  • Впервые симптомы появились как минимум за 6 месяцев до момента диагностики

Наличие всех четырех критериев с чувствительностью 69-96% и специфичностью 72-85% свидетельствует о СРК. Чувствительность – это способность метода определить существующее состояние при условии, что это состояние действительно есть. Специфичность – это способность метода не перепутать искомое состояние с каким-нибудь другим, похожим. Достаточно большой процент, но не оптимальный. Возможно, критерии ROME IV улучшат эти значения.

Помимо симптомов, входящих в состав критериев ROME III/IV, есть и другие клинические признаки, позволяющие врачу заподозрить или подтвердить диагноз СРК:

  • Нерегулярность нарушений стула (“irregularly irregular”). Одно клиническое исследование показало, что «плавающие нарушения» (то симптомы есть, то их нет, возникают с непонятной периодичностью) позволяют достаточно точно отличить СРК от органических заболеваний ЖКТ
  • Изменение кратности стула (стул > 3 раз в день или < 3 раз в неделю)
  • Необходимость тужиться при дефекации
  • Эпизоды императивных позывов (это когда внезапно бегом в туалет)
  • Ощущение неполного опорожнения
  • Выделение слизи

Все вместе эти критерии повышают надежность диагноза СРК, хотя каждый из них в отдельности не специфичен и может случаться и при других состояниях, с органической природой.

Также для СРК характерно ухудшение симптомов после приема пищи и отсутствие ночью. Особое значение для подтверждения диагноза имеет одновременное наличие симптомов в ЖКТ и вне пищеварительной системы: хроническая усталость, частые боли в мышцах, преходящие симптомы со стороны мочеполовой системы, боли в суставах и нарушения сна.

Физикальное обследование (перкуссия, пальпация и прочие манипуляции) отдельной роли не играет и имеет смысл только лишь в том плане, что отсутствие явных признаков органических заболеваний при таком обследовании повышает вероятность того, что у пациента именно СРК.

Лабораторные исследования

Четких лабораторных критериев у СРК нет. Тесты используют для того, чтобы исключить органическую природу. Одно из недавних исследований показало, что для отличия СРК от воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона и язвенный колит) подходит измерение уровня С-реактивного белка и фекального кальпротектина.

С-реактивный белок < 0.5 мг/дЛ и фекальный кальпротектин < 40 мкг/гр позволяют надежно исключить воспалительные заболевания кишечника у пациентов с симптомами СРК. Культуральные исследования кала могут помочь исключить инфекционную причину заболевания.

Тревожные признаки

Даже если клинические симптомы, физикальные данные и результаты тестов говорят об СРК, существует несколько признаков, наличие которых должно побудить врача назначить более детальные обследования.

Эти признаки включают:

  • Незапланированную потерю веса > 10% за 3 месяца
  • Кровь в стуле (в отсутствие анальных трещин и геморроя)
  • Симптомы, из-за которых пациент просыпается по ночам
  • Лихорадка, сопровождающая кишечные симптомы
  • Семейный анамнез колоректального рака, воспалительных заболеваний кишечника или целиакии
  • Появление первых симптомов у людей старше 50 лет

Наличие таких признаков может свидетельствовать об органической причине симптомов и потребует колоноскопии и других инвазивных методов исследования.

Если симптомы, результаты физикальных обследований и лабораторных тестов (ЦРБ и фекальный кальпротектин) говорят об СРК, а тревожных признаков нет – больше ничего делать не нужно. С очень высокой вероятностью это именно СРК.

Как лечат пациентов с СРК?

До тех пока ученые не разберутся в тонкостях взаимодействия нервной, пищеварительной и иммунной системы лечение будет в лучшем случае патогенетическим, то есть действующим на отдельные известные элементы патогенеза.

Например, пациентам с преобладающими запорами врачи будут назначать слабительные, с диареями антидиарейными, с преобладающей болью – спазмолитики и так далее. Помимо этого, большое значение (для всех типов СРК) имеет психотерапия (которой у нас в стране, считай, что нет) и коррекция питания.

Питание

Тут кажется все просто – многие пациенты с СРК хорошо знают, какая еда вызывает обострение их симптомов и обычно стараются ее избегать. Однако, контролируемые исследования показывают средний пациент способен распознать лишь 11-27% продуктов, вызывающих обострение его состояния, а на остальные он не грешит.

Американские врачи рекомендуют своим пациентам диету Low FODMAP. Это питание со сниженным содержанием ферментируемых олиго-, ди-, моносахаридов  и полиолов.

FODMAP это:

  • Фруктоза (фрукты, мед, сиропы)
  • Молочные продукты с лактозой
  • Фруктаны (пшеница, чеснок, лук, инулин)
  • Галактаны (бобы, чечевица, фасоль и прочие бобовые)
  • Полиолы (подсластители, авокадо, абрикосы, вишни, нектарины, сливы)

Low FODMAP – это питание с пониженным содержанием таких продуктов. Эта рекомендация адресована пациентом с преобладающим типом СРК – IBS-D (диарейный).

Также американские диетологи рекомендуют пациентам с СРК растворимые пищевые волокна:

  • Шелуха семян подорожника овального (псилиум)
  • Шелуха семян подорожника блошного (исфагула)
  • Поликарбофил кальция

Такие волокна в большей степени помогают пациентом с типом IBS-C (запоры).

СРК – такое показание, что в него можно впихнуть чертову тучу лекарств (были бы деньги). Врачи назначают «пищевые ферменты», средства, «улучшающие отток желчи», пребиотики с пробиотиками, антиоксиданты, БАДы с эссенциальными жирами и так далее.

У всего этого нет доказательной базы в клинических исследованиях.

Препараты с доказанными при СРК эффектами:

  • Спазмолитики. Некоторые их них эффективнее плацебо в купирование спастических болей при СРК. Следует учитывать, что у пациентов с запорами они могут приводить к ухудшениям.
  • Антидепрессанты. Такие препараты может назначить психотерапевт. Они могут помочь пациентам, которым не помогают спазмолитики.
  • Препараты, усиливающие моторику кишечника.
  • Антидиарейные препараты.

В следующих статьях расскажу про особенности патогенеза СРК и то, чем можно заменить психотерапию.

Добавить комментарий

Такой e-mail уже зарегистрирован. Воспользуйтесь формой входа или введите другой.

Вы ввели некорректные логин или пароль

Sorry that something went wrong, repeat again!

3комментария

сначала новые
по рейтингу сначала новые по хронологии
1

Я на эту взаимосвязь уже давно обратила внимание. Рефлекторный ринит, наверно тоже можно отнести к общей цепочке?

Автор2
Андрей Саватеев
3

Почему у нас в стране так плохо с психотерапией (хотя я не уверена, что только у нас), ведь таких болезней "от нервов" действительно не мало? Недавно мне попадалась информация, что были проведены исследования определённых психотерапевтических методов при определённых состояниях и они оказались эффективны, но никакие подробности там не раскрыты http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/25932596/#fft