Бактериальный вагиноз

Это новый пост из рубрики Второе мнение. Он представляет собой компиляцию из четырех источников: статьи с сайта Centers for Disease Control and Prevention, двух профессиональных статей с сайта emedicine.medscape.com, а также сайта лучшей американской больницы Mayo Clinic.

О том, что собственно такое бактериальный вагиноз я уже рассказал в статье Бактериальные инфекции у беременных, так что повторяться не буду. В новой статье речь идет о том, какие методы лечения обладают доказанными клиническими эффектами и что делать с рецидивами заболевания.

Бактериальный вагиноз (БВ) – это полимикробное заболевание, развивающееся в результате уменьшения колонизации слизистой влагалища полезными микробами (лактобациллами), продуцирующими пероксиды – молекулы, подавляющие рост других бактерий (это у них инструмент конкурентной борьбы).

Когда количество лактобацилл падает – начинается рост анаэробных и других условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, в первую очередь Gardnerella vaginalis и Mycoplasma hominis.

Несмотря на эту, кажется, очевидную взаимосвязь, этиология и патогенез БВ еще пока не вполне ясны. Поэтому, лечение, направленное на борьбу с уже известными патогенными микроорганизмами, несмотря на свою теоретическую эффективность, очень часто заканчивается рецидивами инфекции.

Эти рецидивы, требующие очередных курсов лечения, плохо сказываются на психологическом комфорте женщин, да и оборачиваются достаточно регулярными финансовыми затратами на лечение.

В США под рецидивирующим БВ понимают 3 и более эпизода заболевания в течение одного года.

Как лечить

Основа лечения – это применение антибиотиков. Показанием к лечению является наличие беспокоящих пациента симптомов. Дисбактериоз влагалища и бессимптомное носительство Gardnerella vaginalis лечения не требуют (эта рекомендация, однако, означает, что пациенты понимают – есть у них симптомы или нет).

Стандартные методы лечения с доказанной исследованиями эффективностью включают:

  1. Метронидазол, перорально, 500 мг в день, в течение 7 дней
  2. Метронидазол гель 0.75%, интравагинально, один раз на ночь, в течение 5 дней
  3. Клиндамицин крем 2%, интравагинально, один раз на ночь, в течение 7 дней

Это не комбинация, а варианты лечения: либо первый, либо второй, либо третий.

Как правило начало лечения любым из этих вариантов приводит к немедленному улучшению самочувствия и исчезновению симптомов в течение 7-14 дней от начала лечения. Однако, уже через 2-3 месяца у 30% женщин разовьется рецидив. И с течением времени риск только увеличивается.

По этой причине ученые и врачи ищут какие-то альтернативные способы лечения, однако, кто бы что вам не говорил, пока нет ни одного дополнительного метода лечения с хорошо доказанными эффектами.

Сухие факты из клинических исследований говорят о следующем:

Ацидификация. У пациентов с БВ на слизистой влагалища формируется бактериальная биопленка, которая формирует удобную матрицу для адгезии патогенных бактерий (а это уже их инструмент конкурентной борьбы).

Есть мнение, что закисление среды влагалища может разрушить эту биопленку и, таким образом, уменьшить число рецидивов инфекции после лечения. В 2009 году в журнале Sexually Transmitted Diseases были опубликованы результаты неконтролируемого исследования эффективности интравагинального применения борной кислоты после нитроимидазольной терапии (это группа, в которую входит метронидазол).

Результаты показали, что признаков инфекции не было:

  • Через 12 недель: у 87% пациентов
  • Через 16 недель: у 78% пациентов
  • Через 28 недель: у 65% пациентов

К 36 неделе после лечения уже у 50% пациентов были рецидивы. Побочных эффектов зарегистрировано не было. Качественных исследований на эту тему пока нет. Эти результаты – это все, на что можно рассчитывать, используя ацидификацию.

Пробиотики. Раз в основе инфекции лежит дефицит лактобацилл – следует их добавить. Действительно, есть данные, что совместное применение метронидазола с препаратом Ecoflora (исследование 2009 года, опубликовано в International Journal of Gynecology and Obstetrics) привело к таким результатам:

Признаков инфекции не было:

  • Через 4 недели: у 100% пациентов против 75% в группе без пробиотика
  • Через 8 недель: у 75% пациентов против 50% в группе без пробиотика
  • Через 12 недель: у 63% пациентов против 38% в группе без пробиотика

Еще одно исследование, опубликованное в American Journal of Obstetrics and Gynecology в 2010 году, показало, что применение интравагинальных капсул, содержащих 8 x 109 КОЕ Lactobacillus rhamnosus, L. acidophilus и Streptococcus thermophilus у здоровых женщин с периодическими рецидивами БВ снижало риск:

  • Рецидивов через 2 месяца – 15.8% против 45.0% на плацебо
  • Колонизации G. Vaginalis через 2 месяца – 3.5% против 18.3% на плацебо

Тем не менее, СDC пишет, что достоверно говорить о пользе интравагинальных пробиотических препаратов еще пока рано – нужно больше исследований. И такие исследования идут, например, с препаратом Ecovag®, производства датской компании Bifodan.

Ecovag

Если я правильно понимаю, в России он не продается, так что это не реклама.

Сейчас в нескольких медицинских центрах в Швеции идет небольшое обсервационное исследование NCT02295579, спонсированное Skarabog Hospital. В рамках этого исследования врачи изучают эффекты Ecovag® в комбинированной схеме лечения БВ.

В прошлом году в BMC Infectious Diseases была опубликована статья с описанием результатов – половина пролеченных этой схемы оставались без рецидивов БВ в течение как минимум 6 месяцев.

Это было маленькое исследование, так что делать из него выводы рано. Нужны большие контролируемые проспективные исследования, и они, вероятно, со временем появятся.

Долгий курс с гелем метронидазола. В 2009 году в Current Infectious Diseases Reports была опубликована статья, согласно которой применение геля метронидазола в течение 4-6 месяцев (после курса перорального метронидазола) приводило к умеренному снижению процента рецидивов, но было слишком дорого и слишком мучительно для пациентов.

Долгий курс со свечами метронидазола в больших дозах. Есть лишь ограниченные клинические данные, свидетельствующие о том, что применение свечей метронидазола в дозе 500 мг было более эффективно, чем 0.75% гель. Однако, свечи, изученные в этом исследовании, также содержали нистатин, предназначенный для элиминации Candida albicans в смешанных инфекциях.

Методы немедикаментозной профилактики рецидивов

  • БВ ведет себя не совсем, как ЗППП. Первое эпизод БВ всегда связан с половым путем инфицирования, однако, рецидивы развиваются как в случае защищенного секса, так и при полном отсутствии половой жизни. Исследование, опубликованное в 2009 году в Tropical Medicine and International Health, показало, что презервативы от рецидивов не защитят.
  • Лечение партнера. По этому вопросу консенсуса нет. Medscape пишет, что некоторым женщинам с рецидивами БВ может помочь лечение партнера, однако, данные на этот счет противоречивы. На сайте CDC сказано, что, согласно результатам клинических исследований, риск рецидива БВ не коррелирует с лечением полового партнера, поэтому лечение партнеров не рекомендовано. Mayo Clinic тоже полагает, что лечение партнера-мужчины не влияет на частоту развития рецидивов, но обращает внимание, что лечение партнера-женщины (то есть женщины – полового партнера женщины с рецидивами БВ) все же имеет смысл.
  • Избегать вагинальный душ. На всех американских ресурсах сказано, что вагинальный душ, особенно с использованием разнообразных косметических средств, повышает риск рецидива БВ.

Сейчас в мире идет 7 IND проспективных интервенционных клинических исследований с препаратами против рецидивов бактериального вагиноза. По мере появления публикаций – буду либо обновлять этот пост, либо сделаю новые.

Если есть вопросы или замечания – пишите в комментариях.


Показалось интересным или полезным — подпишитесь на анонсы новых статей в наших пабликах ВКонтакте и Фейсбуке.

Добавить комментарий

Такой e-mail уже зарегистрирован. Воспользуйтесь формой входа или введите другой.

Вы ввели некорректные логин или пароль

Sorry that something went wrong, repeat again!

45комментариев

сначала новые
по рейтингу сначала новые по хронологии