Знания меняют жизнь
Позавчера JAMA опубликовал примечательные результаты 30-летнего американского многоцентрового обсервационного исследования CARDIA, изучившего факторы, предопределяющие развитие и течение диабета у белых и черных мужчин и женщин США.
Анализ данных 1,238 женщин, поступивших под наблюдение с 1985 по 1986 год и остававшихся в исследовании примерно 25 лет, показал, что их риск развития диабета второго типа прямо и существенно зависит от того, как долго они кормят своих детей грудью.
Есть такая напасть молодых родителей – колики новорожденных. Это абсолютно безопасное состояние, характерное для очень многих свеженародившихся детишек, которые, однако, изрядно ухудшает качество жизни в семье.
Суть в том, что в первые несколько месяцев, пока созревают микробиота и иммунная система ЖКТ ребенка, он испытывает проблемы, связанные с метеоризмом, локальным воспалением и спазмами. Клинически все это проявляется коликами – резкими болями в животе, на которые ребенок реагирует одним единственным доступным ему способом: громким плачем.
Как правило, колики начинаются со второй недели жизни и продолжаются до четвертого месяца. Чаще всего, они нарастают в вечернее время и могут продолжаться до поздней ночи. Ребенок все время или часто кричит, проявляет беспокойство и плохо отвечает на укачивание, кормление грудью и все прочие методы его успокоить.
Несколько месяцев такой жизни, и родители начинают натурально сходить с ума. В отчаянных попытках найти лекарство, они перебирают укроп, фенхель, грелки, газоотводные трубки, и вообще все, что можно купить за деньги или вырастить на даче.
Самым перспективным из всего этого бессмысленного арсена выглядят пробиотики, так как кажется разумным искусственно ускорить созревание микробиоты кишечника добавлением дополнительных бактерий.
Те, кто интересовался вопросом, знают, что самый известный пробиотик, рекомендованный против колик новорожденных – это Lactobacillus reuteri DSM 17398. Вы можете его знать под торговым названием РЕЛА Лайф®. Это не реклама, я просто других его торговых марок не знаю.
Мне стало интересно, насколько обоснована вера родителей в этот пробиотик, и я решил изучить его досье на манер того, как я это делал для отечественных противовирусных препаратов. Из PubMed я выудил все, как мне кажется, клинические исследования с этой бактерией и изучил их дизайн и результаты.
Однако, забегая вперед, скажу, что выводы, к которым я пришел, пока работал над постом, не имеют отношения к препарату. Они про то, как мы воспринимаем научную информацию, как она соотносится с нашим жизненным опытом, и как мы можем выйти за пределы научной дисциплины, чтобы увидеть причины проблемы во всем ее многообразии.
Сегодня я хочу рассказать о посещении одного занимательного медицинского образовательного учреждения. Это симуляционный центр, находящийся в больнице имени Боткина в Москве. А заодно и немного порассуждать о необходимости и перспективах такого вида образования для врачей .
Если вы читали мою предыдущую статью, где я рассказывал о работе скорой помощи в Москве, вы наверняка уже примерно представляете, что мое основное место работы — это скорая, а специальность — врач общепрофильной выездной бригады. Да — да , именно так она официально и называется 🙂
А вот и второй успех генной терапии. В прошлый раз я рассказал про то, как пациентам возвращали продукцию фактора свертываемости IX. На этот раз отличилась компания BioMarin Pharmaceuticals, разработавшая вирусный вектор для лечения пациентов с гемофилией А.
Этой весной я рассказывал о результатах большого британского эпидемиологического исследования, показавшего, что длительный прием пероральных контрацептивов не только не повышал риски развития онкологических заболеваний, но даже снижал некоторые из них.
Однако, есть важное исключение – это рак молочной железы. Ряд исследований, в том числе и британское, показали, что риск этого заболевания несколько повышается (хоть и обратимо) при длительном приеме пероральных контрацептивов.
Позавчера NEJM опубликовал результаты большого датского исследования The Danish Sex Hormone Register Study, посвященного конкретно этой проблеме – повышает ли прием пероральных контрацептивов риск развития рака молочной железы.
Тема грибковых инфекций для меня всегда казалась достаточно скучной. Грызут себе грибочки ногти да кожу, а изредка, какая-нибудь безобидная плесень возьмет да и нападет на несчастного, чей иммунитет и так поврежден болезнью или специфическим агрессивным лечением. Нет какой-то динамики, что ли.
С другой же стороны — история с антибиотиками, где борьба с резистентностью микробов, практически, стала войной десятилетия, и не сходит со страниц даже желтой прессы. Однако, системные грибковые инфекции, наподобие диверсантов и снайперов, всегда безмолвно присутствуют в зоне боевых действий, выжидая удобного момента, чтобы нанести свой точный и нередко смертельный удар .
Лишний вес и ожирение – это гарантия артериальной гипертензии, одного из главных убийц в современных индустриальных странах. Побороть гипертензию, сохраняя лишний вес, очень сложно, поэтому таким пациентам подчас приходится комбинировать более двух антигипертензивных препаратов, чтобы добиться значимого клинического эффекта.
А как вы знаете из предыдущих наших постов, и, возможно, из своего опыта, чем больше лекарств, чем сложнее схема – тем вероятнее, что пациент не сможет не нарушать ее или просто устанет и махнет рукой до ближайшего криза.
Так как побороть лишний вес коррекцией диеты и спортом способны лишь избранные представители человечества, то для остальных нужны новые методы – эффективные, но не требующие напряжения воли. Таким методом сегодня стала бариатрическая хирургия.
В апреле этого года в PLOS One вышла любопытная статья авторов из английского University of Nottingham, рассказавших о своем эксперименте по обучению искусственного интеллекта (четыре разных алгоритма) предсказывать риски сердечно-сосудистых событий.
Сегодня стандартом прогнозирования 10-летних кардиорисков являются расчеты на основании рекомендаций The American Heart Association/American College of Cardiology (ACC/AHA). Авторы исследования захотели выяснить – сможет ли машина, получив доступ к данным пациентов, найти другие критерии и спрогнозировать кардиориски лучше, чем это делает человек.
Забегая вперед скажу, что, да, получилось. Это не единственное, хотя и очень крупное исследование. В последние несколько лет появились и другие работы, которые, показали, например, что искусственный интеллект обыгрывает рентгенологов в поисках признаков туберкулеза на снимках и гистологов – в поисках злокачественных клеток в биопсийных препаратах.
Так что, я думаю, мы еще продолжим эту серию постов. А пока вернемся к англичанам.
Вот, говорят некоторые, Россию спасут только массовые расстрелы. При этом, те, кто такое утверждает, не удосуживаются уточнить, а кто именно должен нажимать на курок. Некие «они», прекрасные, умные, неподкупные – не то, что те другие «они», из-за которых все наши беды.
Про удивительную нашу черту, отказ от своей субъектности, и склонность делегировать наши дела, как и навешивать наши проблемы, каким-нибудь идеализированным варягам я уже немного рассказывал в посте Дальше поведу я.
Лично мне представляется, что для каких-бы то ни было преобразований и улучшений сегодня нужна не жесткая рука и чужая воля, а желание людей взаимодействовать друг с другом и образование (то есть распространение осознанного, осмысленного и структурированного опыта).
Ну, а дальше, в результате коммуникации и обмена знаниями – должны следовать интервенции, то есть эксперименты, направленные на какие-то конкретные улучшения. И, вот, в качестве примера, я расскажу, как обмен знаниями, а не административная воля, дала реальный практический результат не в какой-нибудь взращенной на индивидуализме Европе, а в Китае.
В середине сентября FDA зарегистрировало новый препарат для лечения небеременных женщин с бактериальным вагинозом – Secnidazole (Solosec™) производства компании Symbiomix Therapeutics.
Собственно, препарат-то не новый, потому что первый раз он упоминается в PubMed ажно в 1976 году. Но с тех пор так и не зашел на рынок США. Мне представляется, что он имеет французское происхождение.
Я так понимаю, что все права на этот препарат закончились, и компания Symbiomix воспользовалась этим, чтобы прибрать его к себе. В основу решения FDA легли результаты трех клинических исследований, о которых я и расскажу в этом посте.
В конце этого сентября FDA зарегистрировало препарат Abemaciclib (Verzenio®) производства компании Eli Lilly. Это новый препарат из класса ингибиторов циклин-зависимых киназ, а конкретно: CDK4 и CDK6, как рибоциклиб.
У абемациклиба два одобренных показания:
Первое: в комбинации с фульвестрантом у пациентов с гормон-положительным (HR+), но HER2-отрицательным распространенным или метастатическим раком молочной железы, спрогрессировавшим после первой линии эндокринной терапии.
Второе: в качестве монотерапии у пациентов с HR+/HER2- после предыдущего эндокринного и химиотерапевтического лечения. Тоже при распространенном или метастическом заболевании.
Решение FDA было основано на результатах двух исследований III фазы MONARCH 2 (NCT02107703) и MONARCH 1 (NCT02102490). В этом посте я начнем со второго исследования.
Последние пару лет в физибильности появляется все больше исследований с биопрепаратами, построенными на основе CAR-T технологии или чего-то близкого. И каждый раз спонсоров преимущественно интересуют два региона для проведения этих исследований: это США и Китай. В какой-то степени довеском к ним идет Евросоюз.
Мне представляется, что причин у такого выбора стран две: во-первых, сами спонсоры исследований – это преимущественно американские и китайские биотехнологические компании, и, соответственно, они продвигают себя в своих странах.
Во-вторых, выбор исследовательских центров упирается в опыт врачей с CAR-T и другими высокотехнологичными биологическими препаратами и, прежде всего, умение работать с их специфическими иммунотоксическими реакциями.
В предыдущих статьях, посвященных лечению пациентов с астмой, прежде всего в статье GINA рекомендует, я почти ничего не сказал, про одну из весьма важных рекомендаций – мероприятия по нормализации веса, ну, то есть, по снижению избыточного веса и приведении своего тела в форму.
А, между тем, интернет полон результатов исследований, показывающих, что риски развития астмы, а также тяжесть ее течения и ответ на применение контролирующих препаратов, находятся в зависимости от индекса массы тела (ИМТ) и процента содержания жира в теле человека.
Вот, например, один мета-анализ семи клинических исследований, на который ссылаются многие авторы, включивший 300,000 взрослых человек указывает, что ИМТ > 25 кг/м2 повышает относительный риск астмы в 1.5 раза, а ИМТ > 30 кг/м2 – в 1.9 раза.
Отчасти эта корреляция может быть связана с субъективными ощущениями тучного человека, которые можно перепутать с симптомами астмы, а отчасти – со вкладом жировой ткани и измененного метаболизма в системный воспалительный фон, о чем я рассказывал в статье Воспаленный жир.
Сегодня я не буду вдаваться в обсуждение биологических основ взаимосвязи ожирения и астмы, а просто приведу практический пример, иллюстрирующий эту связь и смысл рекомендаций по контролю веса.
В конце прошедшего июля FDA приняло пакет документов на регистрацию нового биологического препарата (Biologics License Application; BLA). Подавали этот BLA сразу две компании – израильская TEVA и южно-корейская Celltrion. Их препарат, CT-P6, это биоаналог трастузумаба (моноклонального антитела против HER2-рецепторов).
Вчера Medscape по материалам конференции IDWeek 2017 в Сан-Диего опубликовал список новых антибиотиков, которые либо недавно были одобрены FDA, либо вот-вот будут одобрены. Из этого списка у нас на сайте я упомянул только три, а до остальных руки не дошли. Так что есть повод доработать.
В NEJM вышли результаты большого исследования GALLIUM, сравнившего эффективность ритуксимаба с его биобеттером обинутузумабом в качестве первой линии лечения пациентов с фолликулярной лимфомой.
Сегодня речь про второе регистрационное исследование препарата иделалисиб, ингибитора PI3K. DELTA (оно же 101-09 и NCT01282424) – это исследование II фазы, спонсированное компанией Gilead Sciences. Его целью было изучить эффективность и безопасность иделалисиб у пациентов с индолентной В-клеточной Неходжкинской лимфомой (НХЛ).
Продолжаем изучать результаты регистрационных исследований низкомолекулярных ингибиторов В-клеточного рецептора. В прошлых постах говорили о копанлисибе и ибрутинибе. Сегодня – результаты одного из исследований, приведших к одобрению ингибитора PI3K, препарата иделалисиб (Zydelig®), производства компании Gilead Sciences.
В 2013-2015 годах FDA выдало три последовательных одобрения компании Pharmacyclics LLC (подразделение AbbVie) на их ингибитор BTK-киназы – Ибрутиниб (Imbruvia®). Примерно в то же время свое одобрение выдало и EMA.
До августа 2017 года у ибрутиниба было три одобренных показания: мантийноклеточная лимфома (2013), хронический лимфолейкоз (ХЛЛ; 2014) и макроглобулинемия вальденстрема (2015). А со 2 августа появилось и четвертое – хроническая реакция «трансплант-против-хозяина» (chronic graft-versus-host disease).
Сегодня поговорим о результатах исследования, которые привели к одобрению по показанию ХЛЛ.
14 сентября FDA одобрило новый препарат для лечения пациентов с фолликулярной лимфомой (ФЛ), у которых заболевание спрогрессировало после двух линий предыдущего лечения. Препарат называется копанлисиб (торговое название Aliqopa®). Это новый ингибитор фермента PI3K разработки компании Bayer AG.
С этого поста я начинаю обсуждать новый набирающий обороты класс таргетных препаратов для онкологической практики. Этот класс называется ингибиторы PARP. По тому, как быстро растет интерес к этим препаратам – они могут поспорить с ингибиторами иммунных контрольных точек.
Сегодня обсудим результаты исследования ARIEL3 (NCT01968213), сравнившего препарат рукапариб против плацебо в качестве лечения поддержки ремиссии у пациентов с распространенной карциномой яичников, получивших как минимум две линии предыдущей терапии, у которых сохраняется ответ к последней линии.
Мне тут по работе понадобилось почитать про современные стандарты лучевой терапии. По прочитанным материалам набросал короткий пост, как мне представляется, понятным языком. В этом посте речь идет о внешней или наружной лучевой терапии (external-beam radiation therapy), а потом отдельно сделаю про имплантируемые и временные источники облучения.
На днях опубликованы результаты исследования II фазы PATHWAY (aka NCT02054130), целью которого было изучение влияние нового моноклонального антитела Tezepelumab на количество обострений у пациентов со среднем-тяжелой астмой, принимающих постоянное лечение ингаляционными кортикостероидами (ИКС) и β-агонистами длительного действия (LABA).
На днях были опубликованы окончательные результаты исследования III фазы V503-001 (aka NCT00543543), спонсированного компанией Merck и сравнившего две их вакцины против вируса папилломы человека (ВПЧ): Gardasil (4-валентный) и Gardasil 9 (9-валентный).
Первые результаты этого исследования легли в основу решения FDA 2014 года одобрить применение этой вакцины для иммунопрофилактики ВПЧ-ассоциированных онкологических заболеваний и предраковых состояний у здоровых американских девушек в возрасте от 9 до 26 лет.
Продолжается история первого в мире биспецифического антитела, предназначенного для профилактического применения у пациентов с гемофилией А, Emicizumab. В предыдущих двух статьях я рассказал о его механизме действия и проблемах на пути продвижения, связанных с несколькими серьезными побочными эффектами.
Сегодня я расскажу о результатах исследования III фазы HAVEN 1 (NCT02622321), изучившего эффективность, безопасность и фармакокинетику эмицизумаба при его профилактическом применении у пациентов с гемофилией А и ингибиторами.
На днях NEJM опубликовал результаты большого проспективного клинического исследования CANTOS (NCT01327846), подтвердившего (с клинических позиций) гипотезу о роли иммунной системы в становлении и прогрессировании атеросклероза коронарных сосудов и сосудов головного мозга и возможности влиять на иммунные процессы с тем, чтобы снизить риски сердечно-сосудистых событий.
По долгу службы вновь просматриваю литературу, посвященную перспективам применения бактериофагов для лечения пациентов с мультирезистентными бактериальными инфекциями. В процессе изучения наткнулся на апрельский пост на sciencedaily, описавший то, что американцы называют anecdotal case – историю применения коктейля бактериофагов у пациента, умирающего от сепсиса.
Этот рассказ, как мне кажется, хорошо передает настроение эпохи исследователей, настоящих ученых, которое все больше растворяется в цивилизации потребления. Цивилизации, в которой Природа воспринимается чем-то вроде метрдотеля, в обязанности которого входит удовлетворять потребности взыскательного клиента.
Когда вы уже изобретете робота, который погладит мои рубашки? Когда вы уже придумаете лекарство, которое вылечит мою хроническую ангину? Никогда, при таком отношении. Природа подчиняется только тем, кто мечтает побороть ее.
Сегодня у нас еще один пост посвященный беременным и их здоровью. Речь пойдет о специфической форме нарушения толерантности организма к глюкозе, развивающейся у примерно 2-5% беременных.
Принципиальное отличие гестационного диабета (ГД) от «обычного» диабета 2 типа в том, что ГД впервые проявляет себя во время беременности и постепенно проходит после родов. Однако, тенденции в развитых странах таковы, что возраст беременных растет, а, вместе с возрастом, как правило, растет и индекс массы тела.
Два этих обстоятельства предрасполагают к нарушениям регуляции глюкозы и являются независимыми факторами риска гестационного диабета. Наверное, и ничего, но у ГД есть побочные эффекты, например: в 7.4 раз более высокий риск развития полноценного диабета второго типа, в 1.6 раз повышение риска артериальной гипертензии, в 1.5 раза – преэклампсии, в 1.3 раза – кесарева сечения, в 2.9 раза – травм плода в родах и дистоции плечиков, в 1.6 раза – макросомии, в 1.5 раза ожирения в раннем детском возрасте и в 1.2 раза – врожденных дефектов.
Так что сегодня мы выясним, как подтвердить/исключить ГД и что делать, если он, таки, развился. Пост подготовлен по материалам публикации American Academy of Family Physicians 2014 года.
Продолжаю рассказывать о моноклональном антителе для лечения остеопороза и профилактике переломов у постменопаузальных женщин – Ромосозумабе, права на который принадлежат сейчас компании Amgen Inc.
В прошлый раз речь у нас шла о результатах исследования FRAME, в котором ромосозумаб снизил риск переломов позвонков на 73%, по сравнению с плацебо, и значительно повысил минеральную плотность костной ткани (МПКТ). В том же посте, на который я дал ссылку, рассказано о механизме действия ромосозумаба.
А сегодня поговорим о результатах исследования нового исследования с этим антителом – STRUCTURE, результаты которого были опубликованы в Lancet в конце июля.
Позавчера FDA расширило список одобренных показаний для ингибитора иммунных контрольных точек, моноклонального антитела против PD-1, препарата Ниволумаб (Опдиво®). Новым показанием стал распространенный или метастатический колоректальный рак с мутациями microsatellite instability-high (MSI-H) или mismatch repair deficient (dMMR).
